快速上手临床指南:肥胖和2型糖尿病外科治疗

2014-12-31 16:46 来源:丁香园 作者:崔子冉
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国际糖尿病联盟(International Diahetes Federation,IDF) 正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM 的治疗方法。

1  手术适应证及禁忌证

1.1 手术适应证

(I) T2DM 病程≤15 年,且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能,空腹血清C 肽≥正常值下限的1/2;

(2) 病人的BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准;

(3) 男性腰围≥90Cm、女性腰围≥85 cm 时,可酌情提高手术推荐等级;

(4) 建议年龄为16~ 65 岁。

1.2 手术禁忌证

(l) 明确诊断为非肥胖型1 型糖尿病;

(2) 胰岛B 细胞功能已基本丧失,血清C 肽水平低或糖负荷下C 肽释放曲线低平;

(3) BMI< 25.0 者目前不推荐手术;

(4) 妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人;

(5) 滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病;

(6) 智力障碍或智力不成熟,行为不能自控者;

(7) 对手术预期不符合实际者;

(8) 不愿承担手术潜在并发症风险;

(9) 不能配合术后饮食及生活习惯的改变,依从性差者;

(10) 全身状况差,难以耐受全身麻醉或手术者。

1.3 手术治疗

1  手术方式的合理选择

减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式,目前普遍被接受的标准术式有4 种:腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术(LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除术LSG)、腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)、胆胰分流并十二指肠转位术(BPD-DS),

1.1 LRYGB  

减重代谢外科最常用、有效的术式。

操作要点:建立容积<50 30="">200 cm,根据病人BMI、T2DM 发病程度及具体情况调整(临床经验表明,旁路肠袢越长,术后效果越好);建议胃空肠吻合口直径<1.5 cm,尽量关闭系膜裂孔,防止术后内疝。

1.2 LSG 

以限制胃容积为主的手术类型。

操作要点:完全游离胃底和胃大弯,应用32~36 Fr 球囊胃管作为胃内支撑,距幽门2~6 cm 处作为胃袖状切除起点,向上切割闭合,完全切除胃底,完整保留贲门,建立容积为60—80 mL 袖状胃。

1.3 BPD-DS  

以减少营养物质在肠道吸收为主的术式。

推荐操作要点:须先行胃袖状切除手术,袖状胃容积为100~200 mL,保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断,在距离回盲瓣约250 cm 处将小肠横断。十二指肠横断远端以吻合器闭合,十二指肠横断近端与小肠远端吻合,将小肠横断近端与回肠在距离回盲瓣50—100 cm 处进行吻合。

1.4 LAGB  

为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式。缺少中长期疗效数据,暂不推荐应用于以治疗2 型糖尿病为目的的病人。

2  术前准备

(1) 胃肠手术术前常规准备;(2) 术前合理控制血糖和体重;(3) 治疗并控制其他合并疾病。

3  术后并发症

常见消化道并发症,肺栓塞,深静脉血栓形成(DVT),内疝,呼吸系统并发症,胆囊炎和胆石。

4  围手术期管理

(1)围手术期血糖管理

(2)术后营养管理

(3)围手术期的饮食管理

(4)术后随访和监测

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编辑: 崔子冉

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