孙备教授：胰腺外伤的早期诊断和治疗选择
2016 年 6 月 5 日，在 2016 国际肝胆胰外科高峰论坛上，哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科主任孙备教授就「胰腺外伤的早期诊断和治疗选择」为主题发表学术报告。
图 1 示孙备教授作学术报告
孙备教授所讲内容非常实用，其诊治经验值得我们借鉴，请跟随普外君来学习下。
腹部损伤中「不甘寂寞」的「隐居士」
首先，孙备教授用一句话来形象地表达了胰腺外伤的特点，即：腹部损伤中「不甘寂寞」的「隐居士」。
所谓「隐居士」，表现在以下几个方面：
胰腺位于腹膜后，其损伤并不常见；闭合性胰外伤在腹部外伤中占比 1%－5%，开放性腹部外伤占比 12%；早期症状和体征隐匿，各种辅助检查缺乏特异性；漏诊率、误诊率高。
所谓「不甘寂寞」，表现在以下几个方面：
暴力损伤至胰腺及周围组织碾挫；胰腺组织进行性坏死；遗瘘发生率高；重度、复杂的腹腔/腹膜后感染；全身脓毒症/感染性休克。
任何腹部损伤、特别是闭合性损伤均应考虑到胰腺损伤可能！
胰腺外伤的早期识别
随后，孙备教授讲到识别胰腺外伤的三大特点，包括：车祸伤、穿刺伤；腹膜刺激征；血淀粉酶持续升高。
腹部 CT 检查对胰腺损伤的特异度达 98%，敏感度达 90%，另外，CT 检查要动态认识，复查 CT 有重要意义。
MRCP、ERCP 等检查的敏感度达 83%～97%，是诊断胰管损伤的金标准。
另外，高度怀疑胰腺损伤，但上述检查未能明确诊断的，可以进行剖腹探查，如下图所示。
图 2 为剖腹探查意义及要点
胰腺外伤的治疗原则包括：
一般原则（控制出血、清除坏死、通畅引流）、损伤控制原则、个体化治疗原则
坚持上述原则的前提下，根据不同病情、个体差异，再进行个体化治疗。
胰腺损伤的病情评估
关于胰腺损伤的病情评价，孙备教授在会上介绍了三种分级方法，其中最常用的是美国分级。
Fabin 分级：Ⅰ. 单纯胰腺挫伤；Ⅱ. 有小块被膜及实质破裂；Ⅲ. 伴有主胰管损伤；Ⅳ. 严重胰腺挤压伤。
日本分级：Ⅰ. 挫伤型，即胰腺点状出血、血肿及轻度挫伤，胰腺包膜完整，无胰瘘；Ⅱ. 裂伤型，无主胰管损伤的胰腺裂伤；Ⅲ. 体尾部主胰管损伤（Ⅲa）和胰头部主胰管损伤（Ⅲb）。
美国分级：
图 3 示胰腺外伤美国分级
Ⅰ. 血肿：无胰管损伤的微小挫伤；撕裂：无胰管损伤的表浅撕裂伤。
Ⅱ. 血肿：较大挫伤，无主胰管损伤和组织缺失；撕裂：较大裂伤，无主胰管损伤和组织缺失。
Ⅲ. 裂伤：胰脾远端断裂或伴有主胰管损伤的胰脾实质裂伤。
Ⅳ. 裂伤：胰腺近端断裂或包括壶腹部损伤的胰腺实质损伤。
Ⅴ. 裂伤：胰头碎裂。
胰腺损伤的治疗流程
根据以上分级，实施下一步治疗，流程如下图所示。
图 4 示各级胰腺损伤诊治流程
图 5 示 3 级胰腺损伤治疗方式选择
图 6 示 4、5 级胰腺损伤治疗方式选择
胰腺外伤隐蔽性强，意味着误诊率、漏诊率高；复杂，常继发或并发腹腔及腹膜后严重感染；病情危重，进展快，致死率高，因此建议对病情较重的患者，及时转诊到专业的胰腺中心就治。
总结
孙备教授最后总结如下几条：
1. 重视早期诊断，减少误诊、漏诊：
任何腹部损伤均应考虑胰腺损伤可能。
2. 合理选择治疗方式：
依照损伤分级选择不同治疗方式，提高救治成功率。
3. 把握治疗基本原则：
损伤控制原则、分阶段治疗原则、生命第一，功能第二原则。