2014 国际肝胆胰高峰论坛会议纪要
由浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院）和浙江省抗癌协会主办、《中华消化外科杂志》、《中华外科杂志》、《中华医学杂志》（中英文版）、《中国实用外科杂志》、《器官移植杂志》编辑部共同协办的「2014 国际肝胆胰高峰论坛」于 2014 年 6 月 6 日～8 日在浙江杭州隆重召开。
会议邀请了美国 Johns Hopkins 医院、加州大学洛杉矶分校（UCLA）、Colorado 大学医院、Cedars-Sinai 医学中心等多家世界顶尖医疗机构的外科团队参加。会同来自五湖四海的外科医生和科研人员等与会代表近 800 人，在美丽的西子湖畔进行卓有成效的中西方深度对话，探讨当前国际国内肝胆胰疾病诊治的热点与难点，华彩四溢，盛况空前。
大会聘请赵玉沛院士、郑树森院士、彭淑牖教授为名誉主席，由浙医二院院长王建安教授担任主席，由浙医二院副院长、肝胆胰外科主任梁廷波教授、普外科主任吴育连教授和 Johns Hopkins 医院肝胆胰外科主任 Wolfgang 教授担任共同执行主席；正在国外考察的大会名誉主席赵玉沛院士专程发来贺信。浙江大学常务副书记邹晓东教授，中华医学会学术会务部张辉主任，中国外科医师协会总干事姜可伟教授，浙江省医学会骆华伟秘书长，浙江省抗癌协会吴杨秘书长；解放军总医院刘永雄教授，浙医二院彭淑牖教授，上海交通大学附属瑞金医院李宏为教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院邹声泉教授，中华医学会外科学分会副主任委员、第四军医大学西京医院窦科峰教授，中华医学会外科学分会胆道学组组长、解放军总医院董家鸿教授，中华医学会肿瘤学分会主任委员、复旦大学中山医院樊嘉教授等参加了本次大会。
大会以「蓝色护航」肝切除术围术期管理大赛的全国总决赛为序幕，以一个主会场、三个分会场的形式进行为期两天的报告。无论是会议组织、报告内容还是专家交流等环节都获得了与会者的一致好评。现将主要学术内容简介如下。
一、肝切除术围术期管理全国总决赛
十二位来自全国六大赛区的冠军和网络复活赛人气选手在杭州黄龙饭店一决高下。360°无观看死角的四方大屏幕让所有参与者仿佛置身手术室。来自全国各家医院的顶尖外科专家和麻醉专家通过知识问答、手术视频、专家提问等环节全方位立体式地考核选手的学术水平和临床技能。赛场气氛热烈、高潮迭起。
二、早餐会
早餐会为各位专家提供了充分、有效的交流机会。本次大会共组织了两天四场早餐会，分别以「进展期胰腺癌治疗的中西方对话」、「高危胆管癌的诊治策略」、「胰腺囊性病变处理的中西方交流」和「肝癌复发后的治疗选择」为主题。每场早餐会提供两个疑难病例供讨论。各位专家旁征博引、许多青年医生也直抒己见。早餐会 6:40 分开始，却早已高朋满座，足见与会者之热情。
三、大会报告
（一）重症胰腺炎
全军普外研究所黎介寿院士以 5 年来收治的 1039 例重症胰腺炎病例报告了这一疾病诊治的经验和最新理念，通过研究确定了重症胰腺炎感染的病因主要是肠道粘膜屏障破坏引起的细菌移位, 并发现变性凝胶电泳技术比血培养有更高的敏感性，提出早期肠内营养支持对改善肠道功能的重要作用。
首都医科大学宣武医院李非教授分享了近 3 年收治的 32 例胰腺胰周感染性坏死病例，通过「经皮穿刺置管引流（PCD）—经皮小切口引流（MID）—视频辅助微创手术」等微创治疗手段，可降低开腹手术率，改善预后，从而引出重症急性胰腺炎局部并发症进阶微创治疗策略的探讨。
南京军区南京总医院李维勤教授则就重症胰腺炎的又一挑战：门静脉系统血栓形成的诊治提出了自己的独到见解和理念。
（二）胰腺肿瘤
美国 Johns Hopkins 医院的 Cameron 教授是胰腺外科领域当之无愧的领军人物，在他的行医生涯中，个人完成了近 3000 例 Whipple 术。大多数外科医生对 Cameron 教授是闻其名未见其人。此次 Cameron 教授莅临杭州，可以说是中国外科史上的一件盛事。他详细介绍了 Whipple 术的发展史和自己对它的深入理解，其谦逊大度的言传身教令参会的外科医生敬仰不已。
Colorado 大学医院 Schulick 教授审视了胰腺囊性病变是否需要手术治疗的问题。他介绍了胰腺囊性病变从良性-恶性前期-恶性的发展谱系，并认为手术切除与发病率和死亡率相关，但也同时潜在地改善了生活质量；而观察则可能导致可治愈的疾病发展成不可治愈的疾病。最后，Schulick 教授探讨了胰腺囊性病变手术适应征的若干参考因素。
Johns Hopkins 医院 Wolfgang 教授进一步介绍了导管内乳头状粘液瘤（IPMN）的基础研究与临床诊治。认为 IPMN 与胰腺癌的关系类似结肠息肉与结肠癌的关系，良性 IPMN 部分切除有很大的风险发生进展性 IPMN。多腔 IPMN 往往呈现多克隆，依据 GNAS 和 KRAS 基因突变状态可识别；而 IPMN 相关胰腺癌与 GNAS 突变高度相关，GNAS 明确了一条 IPMN 向胰腺癌发展的特异性途径。
UCLA 胰腺中心主任 Reber 教授讲授了局部进展期胰腺癌长程新辅助疗法的降期作用。他对比了 UCLA、MD Anderson 癌症中心、Memorial SloanKettering 癌症中心的新辅助放化疗方案，认为 6-8 个月的长程新辅助治疗能延长患者生存期。相比全身化疗，放疗可能并非太过必要。
UCLA 胰腺病中心 Donahue 教授探讨了无功能、局灶性胰腺神经内分泌肿瘤（NF-PNET）的手术切除指证，认为对于直径小于 50px 的 NF-PNET，在高危人群中可将进行观察，如需手术，则可考虑实质保留术。
浙医二院梁廷波教授传递了胰腺癌个体化综合治疗的最新理念。梁教授重点介绍了当今国际上胰腺癌热点难点问题、前沿进展和最新理念，提出个体化治疗是胰腺癌治疗的发展趋势；治疗上强调包括手术、放化疗和生物治疗在内的综合治疗是提升患者预后的关键措施。个体化与综合治疗相辅相成，针对每个患者的实际情况和疾病特点，多管齐下，选择最合适的疗法，不但能增加治疗效果，还大大减轻治疗过程中的并发症和副作用。同时，梁教授还介绍并展望了循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA 在胰腺癌早期诊断、转移预防和预后评估中的研究成果和未来趋势。
Johns Hopkins 医院郑雷教授讲解了胰腺癌多学科管理，尤其是辅助治疗和新辅助治疗对外科治疗胰腺癌的补充作用。郑教授特别强调了临界可切除胰腺癌和转移性胰腺癌化疗的目前循证医学证据。
美国 Cedars-Sinai 医学中心 Tuli 教授从放疗角度提出了对胰腺癌治疗的见解，认为通过合理选择病例及合理的放化疗方案，可以使胰腺癌患者获益。
中山大学孙逸仙纪念意义陈汝福教授向大会报告了胰腺癌根治性神经清扫术。胰腺癌的嗜神经特性可能是预后不佳的重要原因。陈教授详细介绍了本科对胰腺癌神经侵犯的病理送检方法、胰周神经丛侵犯的影像学诊断方法。在发现了胰周后腹膜神经浸润是影响患者预后的重要因素的基础上，联合全国多家单位开展了胰周后腹膜神经清扫的前瞻性临床研究，并在大会汇报了目前进展。
上海交通大学附属瑞金医院彭承宏教授讲授了胰腺钩突离断部位的解剖基础和临床应用，认为钩突离断是胰十二指肠切除最困难、最关键的步骤，直接影响手术时间、出血量，和术后并发症关系紧密，与手术疗效和生存率密切相关。强调熟练掌握钩突离断部位的解剖分区至关重要，有利于明确解剖部位的组织类型及层次，有助于手术质量的提高。
上海交通大学附属新华医院刘颖斌教授则与大会探讨了胰头癌全系膜切除的手术理念，即实现对包括胰腺及胰周淋巴脂肪组织层在内的整块切除，达到腹膜后切缘阴性。刘教授介绍了本单位对胰头癌全系膜切除的范围和评价的经验，并与与会者进行了充分的交流。
浙医二院吴育连教授对近端胰腺非侵袭性肿瘤的精准外科治疗颇有心得，介绍了其 15 年 132 例近端胰腺非浸润性肿瘤治疗中的剜除术和胰腺、主胰管原位重建技术。吴教授发现剜除术可明显降低胰瘘发生率，但同时也探讨了剜除术与标准切除术的选择，认为肿瘤直径大于 75px 及肿瘤靠近主胰管并不是剜除术的绝对禁忌证，除非近端胰腺组织及胰管修复不满意，提倡应对无症状的胰腺非浸润性肿瘤患者进行早期手术治疗。
西安交通大学附属第一医院吕毅教授报告了磁压榨胆肠胰肠吻合术的临床研究，利用铷铁硼磁性材料作为磁压榨手术器械，通过动物实验和临床实验证实其在胆肠、胰肠吻合术中具有安全、微创、有效、恢复快的特点，具有较好的发展前景。
第三军医大学西南医院别平教授做了题为「联合腹腔干/肝总动脉切除局部进展期胰体尾癌」的精彩报告，分析了其手术技巧并进行了手术视频演示。同样，华中科技大学同济学院附属同济医院秦仁义教授也分享了其联合腹腔动脉干的胰体尾部癌根治性切除经验。
此外，复旦大学附属肿瘤医院虞先濬教授与第二军医大学附属长海医院金钢教授分别就「胰腺癌外科治疗的临床转化型研究」和「动脉先行路径胰十二指肠切除术的理论与实践」做了精彩发言。
（三）肝脏肿瘤
肝尾叶因其解剖位置特殊，与周围重要血管关系密切，至今，单独肝尾状叶切除仍是肝脏外科风险最大、最具挑战性的复杂手术之一。浙医二院彭淑牖教授指出，将肝门分为第一二三肝门具有实际意义，肝尾叶被三个肝门所包绕，熟悉其解剖是安全施行肝尾叶切除的重要基础。并强调尾状突、静脉韧带、彭氏切割线（尾叶尖至尾状突）等手术重要解剖标志的重要性。同时通过前（经肝中裂）入路单独肝尾叶切除、逆行性肝尾叶切除等数段视频完美演绎了其精湛高超的手术技艺。
解放军总医院董家鸿教授介绍了肝癌精准外科治疗的理念、体系和方法。精准肝切除是近年来被大力推崇的肝脏外科理念，在尽可能减少肿瘤残留的前提下最大程度的保证剩余肝脏组织，目的在于寻求肝癌清除和肝功能保护之间的平衡。
医科院肿瘤医院蔡建强教授汇报了肝癌个体化综合治疗策略。在规范化治疗前提下，通过回顾医科院肿瘤医院 10 年间 573 例原发性肝癌个体化综合治疗实践，蔡教授提出了肝癌手术计划、围术期管理、辅助治疗、预后判断的个体化，特别强调了多学科诊治（MDT）团队是个体化综合治疗的保障。
第二军医大学东方肝胆医院沈锋教授从微血管侵犯（MVI）探讨了诸多肝癌外科治疗相关问题，并指出：MVI 与肝癌外科预后密切相关；机制研究表明 CD133+/CD44+和 ASPH 酶活性可能有意义；在许多预测 MVI 的临床模型研究中，Nomogram 模型目前较为实用和可靠；有许多基于 MVI 的干预治疗，但多局限于预防性 TACE，对外科指证和术式意义正在进行；基于 MVI 及其生物标志物的个体化治疗将是方向。同院程树群教授汇报了肝癌伴门静脉癌栓外科治疗的最新进展。根据位置及侵犯程度，程教授对门静脉癌栓进行了分型，发现该分型能很好地预测患者预后。对于 I、II 型预后较好的患者，可进行手术切除如肝部分切除联合癌栓取出术；对于 III、IV 型预后较差的患者，可通过外放疗进行降级后实现手术切除。
复旦大学中山医院周俭教授报告了联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切术（ALPPS）在不可切除肝癌治疗中的地位。ALPPS 是一种非常年轻的术式，于 2013 年 4 月由周教授在中山医院实施了亚洲首例 ALPPS。周教授详细介绍了 ALPPS 的原理、手术技巧，但同时也指出其长期临床效果仍缺乏评估。
中国医科大学附属盛京医院戴朝六教授认为紧贴肝门特大血管瘤手术切除应将肝切除与血管瘤剥除两种术式相结合，其技术要领在于：预先阻断血管瘤侧肝脏入肝 (或/和) 出肝血供，必要时应用全肝血流阻断技术；三个肝门的显露是关键；经裸区悬吊技术对提高手术安全性有重要价值；务必重视胆道系统的处理，尽可能保留胆管周围肝门板等等。
第二军医大学东方肝胆医院杨甲梅教授探讨了完全占据肝八段肿瘤的切除难点和手术技巧，同院的周伟平教授向大会演示了中央入路肝尾状叶肿瘤切除术。天津医科大学附属肿瘤医院李强教授就原发性肝癌外科治疗难点进行了卓有成效的探讨。此外，广州军区武汉总医院卢绮萍教授和南京大学附属鼓楼医院仇毓东教授分别对肝胆手术术后感染的耐药菌分析和抗生素运用，对肝切除术围术期营养支持提出了独到的见解。北京协和医院毛一雷教授则介绍了一套三维定量的新型肝功能影像学评估体系。
（四）胆道疾病
华中科技大学同济学院附属同济医院邹声泉教授分析了肝门部胆管癌的外科治疗的现状、手术相关问题和面临的挑战。邹教授带领团队从胆汁、血清中筛选胆管癌标志物，发现胆汁中 IGF-1 对肝外胆管癌具有较高的诊断灵敏度和特异度。为了进一步改善胆管癌预后，邹教授团队还致力于开发利用纳米生物高靶向性磁性胆道支架实现局部化疗，并与德国机构合作研究了基因诊断芯片，能够实现肝外胆管癌快速、低成本检测。
中山大学附属第一医院殷晓煜教授详细介绍了胆囊癌手术特别是术中意外发现胆囊癌的处理，以及胆囊扩大根治术的价值与意义。
浙医二院白雪莉副主任医师报告了 Oddi 括约肌松弛（SOL）在肝胆管结石中的临床意义，提出 Oddi 括约肌松弛也是肝胆管结石发病的重要原因之一，并发现 Oddi 括约肌单向阀门作用消失导致的肠胆反流、细菌分泌β-葡萄糖醛酸苷酶引起的间接胆红素析出是结石发生的关键机制。白医师呼吁大家关注 SOL 在肝胆管结石发生发展中的作用。同时，白医师认为针对此类患者，避免胆囊切除、实施胆肠内引流可能是较为合理的治疗方案
安徽医科大学第二附属医院耿小平教授探讨了肝内胆管囊腺瘤和囊腺癌的治疗，认为根治性切除是目前主要的治疗手段，术后放化疗缺乏循证医学支持。
（五）肝移植
广州军区总医院霍枫教授和郑州大学第一附属医院肝移植中心张水军教授总结了我国 DCD 肝移植的现状、挑战与发展。近年来，我国肝移植发展迅速，逐渐形成了上海、北京、天津、广东、浙江五个肝移植中心，而中国标准 DCD 肝移植的比例更是不断提高。二位教授尤其对肝移植供体、器官捐献及国内外差距展开了充分的谈论，并分别介绍了广东和河南的相关经验。
上海交通大学医学院附属仁济医院夏强教授则对比了活体肝移植和尸体肝移植在肝癌治疗上的差异。由于肝脏再生促进肿瘤生长、需保留较多组织等原因，活体肝移植并无生存率、复发率和并发症上的优势。
（六）肝胆胰微创手术
美国科罗拉多大学 Edil 副教授介绍了腹腔镜在胰腺手术中的进展，并回顾了本单位腹腔镜胰十二指肠切除术的发展，认为其不但可明显减低手术切口并发症，还可能对生活质量有较好的改善。
中国医科大学附属盛京医院吴硕东教授汇报了经脐单孔腹腔镜技术在胃肠手术中的技术特点和优势，可以满足多种腹部器官的手术，并认为是目前微创技术发展的最前沿形式之一。
浙医二院方河清主任回顾了 3000 例肝肿瘤射频消融病例，认为小肝癌可通过射频消融术实现根治性治疗，其长期预后优于肝动脉栓塞化疗。方教授同时对不同部位的射频消融技巧和体会进行了细致的讲解。同单位的曹利平教授则就完全腹腔镜胰十二指肠切除术作了精彩视频演绎。浙江大学医学院附属邵逸夫医院蔡秀军教授对国内外近 30 年来腹腔镜肝脏手术的历史和发展作了系统回顾和展望，认为腹腔镜肝切除治疗肝恶性肿瘤较传统开腹手术具有明显微创优势，其远期疗效较之开腹并无显著差异。而该院牟一平教授则汇报了本单位首创的腹腔镜胰十二指肠切除术联合右半肝切除术的指证和方法，令人耳目一新。
第三军医大学西南医院郑树国教授通过单中心 1000 例的病例汇报，传授了其腹腔镜肝切除的丰厚经验和探索心得。（七）基础研究进展
复旦大学附属中山医院樊嘉教授报告了循环肿瘤细胞（CTC）在肝癌复发和转移中作用的研究进展。利用其自身的 CTC 检测平台，樊教授及其团队认为 EpCAM 阳性的 CTC 可能是肿瘤起始细胞，并通过 179 例临床标本进行了验证。EpCAM 阳性的 CTC 可以很好地预测早期复发和长期预后，CTC 的动态变化还能反映肝癌手术治疗的效果。同时，为了优化 CTC 检测平台，樊教授团队开发了基于 EpCAM mRNA 的 CTC 检测平台，并进一步验证了 EpCAMmRNA+的 CTC 同样具有良好的临床预后预测效果。
复旦大学附属华山医院钦伦秀教授报告了微环境炎症免疫调控对预防肝癌转移复发的关键角色。作为肿瘤的「土壤」，非癌肝组织在有无转移的肝癌患者存在很大差异。肝癌转移潜能与肝组织内免疫细胞和炎症状态密切相关。据此，钦教授建立了 17-基因标签，用以预测肝癌转移与预后，并进一步优化为「五因子生存模型」。同时，癌旁肝组织 IL-2 水平是肝癌病人独立预后因素，巨噬细胞抑制剂可能是抗转移的新策略。
南京医科大学第一附属医院孙倍成教授对炎症肿瘤微环境在肝癌发生中的作用和机制有深入的研究。孙教授通过多年研究发现，miR-22-ERα-IL-1α信号可解释肝癌发生的性别差异；同时雌激素受体通过调节 PTPRO 促进效应 T 细胞并抑制 Treg，从而抑制肝癌发展。
在会议间歇，各位著名的外科专家还饶有兴味地对年轻医师面授机宜。大会决定，下届国际肝胆胰高峰论坛将在两年后再次降临天堂杭州。