硬纤维瘤是一种良性肿瘤，具有较高的浸润和复发倾向。目前，腹部的硬纤维瘤标准治疗方法是手术进行R0切除。但是，需防止腹壁切口发生切口疝。本文报道的是使用超声引导腹壁硬纤维瘤的切除。这种技术可避免较大的手术切口，同时可以使用多层重建方法以减少术后并发症的风险。
患者为41岁女性，因左前外侧腹部发现一肿物入院。体格检查：肿物质硬、无压痛、固定于腹壁上。患者诉肿物4个月前发现后快速生长，日常活动后疼痛。之前在基层医院做手术探查，但未切除。肿物周围皮肤有瘢痕，皮肤随肿物移动。患者无家族肿瘤史、无吸烟史、无饮酒及外伤史。有服用精神药物史。血指标正常，肿瘤指标无异常。
术前MRI显示肿物直径为7.8cm*6cm，边缘规律，起源于左腹直肌的头端。注射静脉增强剂后，相比肌肉组织，肿物T2信号增强（图1）。基于患者的症状、肿物的可切除性以及肿物的渐进性损害，对患者术前实施了超声探查，以检查肿物的状况，之后实施了超声引导下切除。
图1 硬纤维瘤的术前核磁影像
技术
术前，使用凸形的高频探头（3.5-5.5mhz）以确定肿物的边线和深度，以此能够选择合适的切口、规划切口长度，以尽量使用最小的切口达到最优的肿物暴露（图2）。
图2 术前超声探查
采用肋下曲线切口，离病变尾部1cm以获得较好的手术视野，同时保护皮肤边缘的血管。考虑到术前的超声检查结果，剥离深层脂肪组织直到肿物上边缘。接下来的剥离，沿着腹壁脂肪组织的上筋膜进行，保护肿瘤的边缘。深腹壁术中超声探查可显示硬纤维瘤和周围肌肉组织间的过渡区域的边缘，距离病变的中心距离为4cm（x）（图3、4）。
图3 术中腹壁超声探查。利用金属刀的超声影像，将电刀置于探头下确定切除的右侧范围。
图4 术中超声引导边缘切除：病灶直径加1cm
在过渡区域，将超声探头横置于此，电刀放置探头下，可以取得一个较大的切口，同时暴露1cm的安全边缘（x+1），术中可使用超声中金属刀的影像来确定安全切缘的右边界。这种技术允许术者观察整个腹壁的情况，避免病灶周围组织的损伤。通过间歇使用探头，可以对筋膜进行灼烧。至此，基本可以确定切除区域的直径（x+1）。由于肿物浸润深层组织但未浸润内脏，切除范围深大腹膜（图5）。
图5 切除所有浸润的病灶
根据“Ramirez成分分离技术”，之后的重建使用“Rives技术”通过移动侧面肌皮瓣完成。宏观上，此肿物质硬无包膜，边缘清晰。最终的组织学诊断为：硬纤维瘤，边缘无肌肉，ER-PR受体阴性。术后无异常。患者术后7天出院。术后随访12个月，患者一般情况良好，完全恢复，无任何其他治疗。
