术后三危情 MRSA 肠炎引发肠穿孔一例(小综述)

2015-04-08 15:07 来源:丁香园 作者:bitter
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按:近期,来自日本埼玉县益子医院普外科的 Furukawa 教授等报道了一个极度罕见的案例:胃切除术后发生肠穿孔,病因是 MRSA(抗药性金黄色葡萄球菌)肠炎,而非肠梗阻。回顾诊治过程以及查阅文献得出:严格、短期使用抗生素可能是一项有效避免术后 MRSA 肠炎的措施。

案例描述

一名 68 岁 pT3N1 期、低分化的腺癌男性患者施行了胃+脾切手术,术前又通过结肠镜确诊伴有管绒毛状直肠癌,pTisN0 期,同期施行低位前直肠切除术。病史:高血压和蛛网膜下出血。术前静脉预防性的给予抗生素(头孢米诺钠)。

一危情:术后第 天,病人腹痛加剧、伴发热和低氧。CT 发现左膈下积液,经皮穿刺引流。引流液经检验发现包含高水平的淀粉酶,诊断为术后胰腺瘘,据此给予广谱抗生素(三水合美罗培南)。尽管施行引流,但炎症尚存,改变抗生素为水合他唑巴坦/哌拉西林、左氧氟沙星、以及盐酸米诺环素。

二危情:术后第50天,病人出现腹胀,伴腹泻、黑粪和发热。CT发现右结肠壁增厚(见图1)。粪便毒素检测示艰难梭菌阴性,粪便培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性。嘱病人口服万古霉素(VCM)。但是,7天后病人腹胀、腹痛加剧。

三危情:因急腹症加剧,决定施行紧急剖腹手术,术中确定盲肠穿孔以及腹膜炎(见图2)。病人施行了盲肠造口术、腹腔灌洗以及引流。切除的盲肠组织学发现:溃疡形成但无假膜和缺血性改变,中性粒细胞浸润、革兰阳性球菌阳性(见图3)。因此,口服和经盲肠造口处给予万古霉素2周。

病人恢复良好,紧急剖腹术后35天出院。


1 CT 示右结肠壁增厚(箭头)


术中示盲肠穿孔图


盲肠病理,粘膜示革兰阳性球菌(箭头)

疾病认识

葡萄球菌肠炎作为抗生素用后的并发症首次报道于 1948 年,其中耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)肠炎则成为一项重要的术后感染并发症。

1. 病因与机制

一些报道声称,胃切术后给予组胺 H2 阻滞剂,以及使用广谱抗生素与 MRSA 肠炎密切相关。金黄色葡萄球菌经鼻-口途径进入消化道,其不可被低酸度的胃酸所杀死,菌体向下移动,在下消化道里增殖,于是易于形成 MRSA 肠炎。因此,胃切术后使用广谱抗生素是一项导致 MRSA 肠炎的重要病因。此案例中,病人胃切术后,使用一些广谱抗生素治疗胰腺瘘。

2. 症状与治疗

MRSA 肠炎的症状包括:高热、腹胀、水性腹泻,其可导致严重的脱水和休克,偶然也可发生多器官衰竭。MRSA 肠炎导致的肠穿孔很罕见。此案例首次报道了胃切术后 MRSA 肠炎导致肠穿孔的罕见情况。

中毒性巨结肠是一项需要立即药物和手术治疗的紧急情况。严格定义为整个或节段结肠发生非梗阻性膨胀直径超过 5.5cm。在此案例中盲肠直径只达到了 5cm

口服万古霉素治疗 MRSA 肠炎既安全又有效。

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编辑: 宋宁宁

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