普外手术系列:胰十二指肠切除术

2015-08-26 11:12 来源:丁香园论坛 作者:笑佛
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胰头囊性包块,边界清楚,与其后方的下腔静脉及左肾静脉界限清楚,CT 片未见远处转移。

如图:可见胰头的囊性包块(液性暗区),胰体可见钙化。胰体后方可见脾静脉,胰体囊性包块的右后方为或肠系膜上静脉。胰头前方为胃窦及十二指肠移行部。肝脏下缘可见胆囊的游离部分。脊柱前方为腹主动脉及下腔静脉,腹主动脉前方为腹腔干。上述结构之间界限清楚,不肿瘤侵犯的表现,术前判断手术成功的可能性很大。

术前诊断:胰腺囊性包块(囊腺瘤或囊腺癌)以上是我自己的读片,有不对之处,请大家指出。

肿瘤的示意图如下:

此动画显示胰头 (此处原误写为胰体,经 xushifengdoctor 提醒,已更正,谢谢)、十二指肠与肠系膜上静脉及其后的下腔静脉的关系

不好意思,出差几日。
这张图显示的是胃、胰腺、门静脉和腹腔动脉干的相互关系。

这张图显示的是肠系膜下静脉汇入位置,一般位于脾静脉和肠系膜上静脉的交汇处,有时变异,汇入到脾静脉。在 whipple 手术中,了解上面这几个重要的血管走行及变异是非常重要的。

胰腺的血供:胰头的血供来自胰十二指肠上前(后)动脉,他们发自肝动脉。和胰十二指肠下动脉,来自肠系膜上动脉的分支。胰体尾的血供来自脾动脉。
如图所示:上为腹腔干,发出干动脉、脾动脉和胃左动脉。

如图显示的是术中情况,箭头所指分别为下腔静脉和门静脉。图中可以看到部分的肝右叶和尾状叶。术者手中为十二指肠第二段及胰头。

图示:上为横结肠系膜,所见静脉为肠系膜下静脉(直接汇入门静脉)。下为十二指肠第四段,可见屈氏韧带及空肠起始段。

行胰十二指肠切除,肠系膜上静脉的一种方便的方法就是先找到肠系膜下静脉,沿其走行很容易分离出肠系膜上静脉

这里手术步骤可能和手术学教科书中的有些不同,是因为我并没有把所有的图片显示出来。
图示,图中央和左侧的为胰头和十二指肠,血管钳下方为肠系膜上静脉,血管钳挑起的是来自胰头的胰十二指肠下静脉。

图示为肠系膜上静脉游离后的照片,左上方为胰腺。图中可以看见有多只结肠系膜的血管汇入肠系膜上静脉。
胰头有许多的小的交通支直接汇入肠系膜上静脉。

手术需要进一步探察门静脉。图示为解剖肝十二指肠韧带。悬吊起的是肝固有动脉,于肝十二指肠韧带中可以看到并行的胆总管和门静脉。

完全游离后的肝十二指肠韧带,可见悬吊起的肝固有动脉,胆总管和其后的门静脉。图中所示的胆总管可见有一根较粗的管道汇入,估计是胆囊管,不过一般术中所见的胆囊管应该比这样的细。

门静脉和肠系膜上静脉都探察结束后,可尝试在胰颈部后方沿门静脉走行通过。由于靠近胰头会有小的血管汇入门静脉,因此可以稍偏胰尾方向进行。至此全部的探查过程结束。

断胃。

可以先断胰腺,也可以先断胃

再断胰腺。

断胃和胰腺的示意图

如图所示为胰十二指肠切除中,空肠上段的切除范围,如黄线所示。黑色虚线所示为屈氏韧带。

采用闭合器断空肠上段。

如图所以为断空肠上段后,将十二指肠从肠系膜上动静脉后方完全游离。

在处理胰头时,需要断发自肠系膜肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉。图示为断胰十二指肠下动脉。

最后断胆道,并继续分离,移除标本。
不过需要行胰十二指肠切除的患者经常需要首先探查胆道,或横断胆道。

切除的标本:含远端胃、十二指肠、部分胆管、胰头及空肠起始段。

移除标本后所见。

切除的过程结束了。下面开始各种吻合。首先是胰肠吻合,这里显示的是胰肠的端端吻合。可见扩张的胰管。

胰肠的端端吻合,本图所示为 2 层吻合中的第 1 层。

胰肠吻合的第 2 层为空肠浆膜和胰包膜的间断加强

接下来行胆肠吻合。

胆肠吻合完成以后。

胆肠、胰肠吻合后示意图。

术中在胆肠和胰肠吻合口前后各放置引流管。

最后一步是行胃空肠吻合。

胃空肠吻合完毕

胰十二指肠切除术消化道重建的示意图

完毕。
胰十二指肠切除术有多种重建的术式,每种术式都有许多需要注意的地方和要点,可能这里说示的手术方式和你说实施的术式不同。总的来说,手术分为探查、切除和重建 3 个部分。一般手术耗时是切除和重建各占一般。



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编辑: 刘燕

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