外科医生应该掌握的内科病:腹型过敏性紫癜

2015-10-09 23:24 来源:丁香园 作者:beta
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今日通过一个病例,和大家聊一聊外科医生掌握腹型过敏性紫癜的重要性及要点。

病例介绍

患儿,男,13 岁,因「脐周、右下腹疼痛伴纳差 6 天」入院。

在当地卫生室输液治疗效果欠佳入我院,入院大小便正常,T:37.6℃,查体:皮肤黏膜无明显异常,脐周、麦氏点压痛明显,有反跳痛。

血常规:WBC:12.79X10^9/L NEU%:77.2%、BCRP 高,尿常规、生化均未见异常,腹部 B 超:肠系膜淋巴结肿大,余未见异常。

首先考虑急性阑尾炎。

当晚急诊手术,术中见腹腔内有淡血性渗出,阑尾也确有充血,内粪石数枚,其余肠管未探出异常。术后病理:急性单纯性阑尾炎。

术后患者恢复不理想,通气后进食也少,仍时有腹部绞痛,较术前减轻,术后第 5 天无不适出院。

但出院后第 3 天因「脐周绞痛伴黑便 1 天」再入院,入院血常规:WBC、NEU% 略高于正常,B 超示腹腔 34 mm 积液,生化正常,查体见双足背及双肩甲部见少许皮疹,压之不褪色。

此时,「腹型过敏性紫癜」的诊断水落石出。

常见急腹症的临床特点

过敏性紫癜的腹痛多表现在脐周或以下腹为主的全腹绞痛或钝痛,可有阵发性加剧,体检时腹痛剧烈,无腹肌强直,白细胞数多正常,在病变的早期,大部分病例束臂试验呈阳性,腹痛往往可反复发作。

急性阑尾炎多有转移性腹痛史,右下腹麦氏点有固定压痛,白细胞增多,中性增高;

急性肠系膜淋巴结炎,常常先有明显的以发热为主的上呼吸道感染表现,继而发生腹痛,且多能在短时间内减轻、消失,体检时腹痛随体位而变化,淋巴细胞相对增多;

肠梗阻腹部 X 线平片可显示肠腔积液及胀气;

菌痢和坏死性肠炎全身中毒症状严重,血便常混有脓液甚至坏死组织,而腹型过敏性紫癜血便只混有粘液;

肾绞痛常在疼痛发作后出现血尿,而本病合并肾损害时尿中除大量红细胞外常有近期感染史。

认识过敏性紫癜

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病。由于机体对某些致敏物质发生变态反应,引起广泛的小血管炎,使小动脉和毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出性出血、水肿。

主要表现为皮肤紫癜、粘膜出血、也可伴有皮疹、关节痛、腹痛及肾损害,本病以儿童及青少年多见,男性多于女性。临床表现分为紫癜型、腹型、关节型、肾型及混合型。

腹型过敏性紫癜诊断要点

1. 既往史:起病前 1-3 周常有上呼吸道感染,进食鱼虾、蟹、蛋、乳等食物,应用抗生素、解热镇痛药及接触花粉、虫叮咬、疫苗接种史

2. 腹型过敏性紫癜:主要表现为腹痛,位于脐周围或下腹部,常呈阵发性绞痛或持续性钝痛,可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。由于浆液血性分泌物渗人肠壁,致粘膜下水肿、出血,引起肠不规则蠕动可致肠套叠。

3. 实验室检查:血白细胞大多正常、伴感染时可增高,有寄生虫感染者 嗜酸粒细胞可增多,失血过多可伴贫血。部分病人束臂试验阳性。血小板计数、出凝血时间均正常。

如何治疗

1. 病因防治:尽可能寻找及祛除病因和致病因素:消除病灶、驱虫,避免再次接触或服用可疑的致敏物品、药物及食物。

2. 一般治疗:抗组织胺类药物;增加毛细血管抗力、降低渗透性及脆性;腹痛可用解痉剂。

3. 肾上腺皮质激素:可抑制抗原-抗体反应,改善毛细血管通透性,减轻血管炎和组织水肿,改善腹痛症状,但不能改善病程。重症宜静脉滴注氢化可的松 200 mg/d--500 mg/d,病程稳定后改用强的松口服,切忌过早过快停药。

4. 免疫抑制剂:上述治疗效果差时,可用环磷酰胺 400 mg/d 静脉滴注,每周 1 次--2 次,也可用 6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤。

重点强调

腹部体检对「外科急腹症」诊断存有疑问时,不要急于剖腹探查,需短期内细致观察,反复体检,除可以发现腹型过敏性紫癜的迟发皮肤症状外,对其他内科急腹症的定位定性也有重要意义。

编辑: 程培训

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