这是一例由芬兰奥卢大学附属医院 Biancari 医生接诊的腹主动脉瘤患者。
67 岁男性，因腹主动脉瘤持续增长就诊。患者长期大量吸烟，2 年前曾发生急性心肌梗死，目前存在中度肾功能不全。术前 CT 显示腹主动脉瘤的解剖条件非常适合行腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR），但肠系膜下动脉（IMA）相对粗大且开放通畅。
那么问题来了，该患者是否应在 EVAR 术前预防性栓塞 IMA 以降低术后Ⅱ型内漏的发病风险？如何评估预防性栓塞 IMA 的获益及潜在风险？
针对这一问题，Biancari 医生搜集相关研究资料并进行了一项 Meta 分析，研究结果发表于近期的 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 杂志。让我们先了解一下这份综述报告，再看看 Biancari 医生最终将如何制定治疗决策。
Ⅱ型内漏概述
Ⅱ型内漏（又称为返流性内漏或非移植物相关内漏）是指血流通过肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉等主动脉侧支血管持续性返流至动脉瘤腔内，是 EVAR 术后的常见并发症。开放通畅的 IMA 是Ⅱ型内漏的重要来源，其他开放通畅的主动脉侧支数量也与Ⅱ型内漏的风险相关。
EVAR 术后Ⅱ型内漏通过 CT 检出的比例约 3%~25%，MRI 的检出率可能更高。50%~80% 的Ⅱ型内漏可在术后 6 个月内自愈，无需进行治疗。尽管Ⅱ型内漏是 EVAR 术后并不严重的内漏类型，但在少部分患者中Ⅱ型内漏可持续存在或者引发新的内漏，甚至导致腹主动脉瘤的增长和破裂。
Ⅱ型内漏与预后的关系
目前尚缺乏统一意见。一些研究认为Ⅱ型内漏的自然病程呈良性表现，然而大多数研究认为Ⅱ型内漏使得动脉瘤的囊内压力增高从而令动脉瘤难以缩小。持续存在的Ⅱ型内漏可导致不良的预后结果，如动脉瘤增长甚至破裂、再次手术干预等。
近期的一项包括 32 项研究共计 21744 例患者的 meta 分析显示，EVAR 术后Ⅱ型内漏的发病率约 10.2%，其中 35% 的患者自愈。393 例患者（26%）针对Ⅱ型内漏进行手术干预，成功率为 71.5%。14 例（0.9%）孤立性Ⅱ型内漏患者发生动脉瘤破裂，其中 6 例破裂前并未见动脉瘤增长的征象。
另一项 meta 分析未能明确对Ⅱ型内漏进行手术干预的指征，结果显示采用积极治疗策略（无论动脉瘤是否增长均对Ⅱ型内漏进行干预）并未比保守治疗策略（仅对导致动脉瘤腔增大 5 mm 或持续存在大于 12 月的Ⅱ型内漏进行干预）获得更好的临床预后。但导致动脉瘤瘤腔增大 10 mm 的Ⅱ型内漏是腔内治疗、腹腔镜或开放手术的指征。
EVAR 术前预防性栓塞 IMA 与Ⅱ型内漏发病率的关系
当前仅有的 5 项研究结果全部纳入 meta 分析，其中行 IMA 预防性栓塞的患者 246 例（包括对开放的腰动脉进行栓塞或未栓塞的全部病例），IMA 开放但未行主动脉分支预防性栓塞的患者 350 例。栓塞方法采用 Amplazer 封堵器或弹簧圈。
栓塞的成功率为 98.4%，栓塞组的Ⅱ型内漏发病率为 19.9%，未栓塞组为 41.4%。栓塞组与未栓塞组 EVAR 术后因Ⅱ型内漏行再次手术干预的比例分别为 1.2%、13.4%。两组均未发生动脉瘤相关的死亡，1 例患者在 IMA 栓塞后因发生肠缺血导致死亡。其中一项研究报道栓塞组与未栓塞组的动脉瘤缩减速率分别为 1.4±3.8 mm/年、1.7±2.4 mm/年。
IMA 直径与Ⅱ型内漏发病率的关系
目前争议较大，尚缺乏统一意见。
有研究表明，IMA 近端直径超过 2.5 mm 的患者占无内漏患者的 24%（26/106）、占短暂性内漏患者的 50%（5/10）、占永久性内漏患者的 100%（5/5）。IMA 开口处无狭窄是永久性Ⅱ型内漏的危险因素，而 IMA 开口处血栓形成是永久性Ⅱ型内漏的阴性预测因素。
也有研究认为，IMA 直径＞2.5 mm 伴通畅的腰动脉直径 ≥ 1.9 mm 是永久性Ⅱ型内漏的预测因素。
一些研究者发现，在 IMA 与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于 2.2 mm 是动脉瘤扩张的高危因素，而在非 IMA 与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于 3.8 mm 为动脉瘤扩张的高危因素。
然而也有研究显示，IMA 的直径与Ⅱ型内漏的发病率无相关关系，开放通畅的腰动脉的数量与直径才是Ⅱ型内漏的危险因素和是否需要手术治疗的预测因素。
IMA 栓塞的并发症
IMA 的预防性栓塞以及Ⅱ型内漏的介入治疗均有可能导致结肠缺血甚至死亡，但发病率极低。也有栓塞术后发生主动脉炎的文献报道。由于预防性栓塞 IMA 将会增加造影剂的应用，肾功能下降者应警惕治疗诱发急性肾损伤的潜在风险。
IMA 栓塞的治疗费用
Amplazer 封堵器的价格约为 300 欧元，弹簧圈的价格约为 360~600 欧元。考虑到当前的治疗仅针对动脉瘤增长的Ⅱ型内漏患者，EVAR 术前常规行预防性 IMA 栓塞成本效益比不高。
综合上述研究结果，虽然预防性 IMA 栓塞可以显著降低Ⅱ型内漏的发病风险，但需要治疗的Ⅱ型内漏仅占全部Ⅱ型内漏病例的不到 20%，且Ⅱ型内漏的治疗成功率可达 60%~70%，而动脉瘤的破裂率仅 0.9%。因此，预防性栓塞 IMA 并不能令 EVAR 患者获益。
与 IMA 相比，腰动脉在Ⅱ型内漏的发病中可能扮演着更为重要的角色，较大的腰动脉可能与Ⅱ型内漏的发病相关。因此，如果动脉瘤患者存在大量开放通畅的腰动脉，临床医生需通过影像学手段准确评估腰动脉的作用，从而更好地判断预防性栓塞 IMA 的治疗价值。
治疗方案
那么，对于该病例，您是怎样分析的呢？现在让我们一起看一下 Biancari 医生为这例患者制定的治疗决策吧。
患者相对低龄，但存在急性心肌梗死和肾功能不全病史，这可能增加患者术中及术后近期的死亡风险。长期大量吸烟可能降低患者的预期寿命。患者存在中度肾功能不全，若以血肌酐水平＞150μmol/L 计算，Glasgow 动脉瘤评分应为 88 分。根据 Eurostar 注册数据估算，该患者术后 30 天死亡风险约为 5%，术后 6 年的生存率约为 60%。
这样的手术风险意味着该患者很大程度上可以从单纯 EVAR 治疗中获益而无需预防性栓塞 IMA。这种治疗策略可以使患者避免因术中应用大量造影剂而引起急性肾损伤。
一些研究数据显示，吸烟者 EVAR 术后Ⅱ型内漏的风险较低，这与 IMA 和腰动脉的血流灌注降低有关。长期大量吸烟可引起内脏动脉的广泛动脉粥样硬化，从而影响通往动脉瘤的侧支循环血供。因此可以推测，该患者术后由开放通畅的 IMA 导致Ⅱ型内漏的风险相对较低。
