联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）是一种全新的肝切除术，为肝内存在广泛肿瘤而余肝体积不足无法行根治性手术切除的患者带来了新的希望。然而，作为一种全新术式，ALPPS 的高手术死亡率备受争议，其高死亡率的危险因素仍未阐明。
近日，苏黎世大学的 Schadde 教授团队开展了一项临床试验，旨在找寻 ALPPS 一阶段术后预测指标，用来预测患者 90 天的死亡率，进而指导二阶段手术。该研究发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上。
本研究共入组 2011 年 4 月至 2014 年 7 月的登记于 ALPPS 国际协作组的 320 例患者，他们分别来自世界各地 55 个医疗中心。入组的患者均含有至少 90 天的术后随访信息和肝功能检查报告。
研究人员采用肝脏手术国际研究小组（ISGLS）制定的标准（表1）和终末期肝病模型评分（MELD 评分）来评估一阶段术后肝功能，以患者 90 天的死亡率为主要观察指标，进而采用多变量模型来分析其的独立预测因素。
表 1 肝切除术后肝衰竭（POHF）的严重程度分级
注：所需治疗中，按最严重的已确定的标准来为患者的肝切除术后肝损害来分级；内容源自《一篇综述全面解析术后肝衰竭的管理》
终末期肝病模型评分（MELD 评分）是一种判断晚期肝病病情的评分方式，该模型不但在评价终末期肝病患者的死亡风险方面可靠，而且可作为疾病严重性指数用于决定肝移植的优先权。
MELD 评分（R）= 9.6 × ln (肌酐mg/dl) + 3.8 × ln (胆红素mg/dl) + 11.2 ×ln(INR) + 6.4 ×病因（胆汁淤积性和酒精性肝硬化为 0，其他原因为 1），结果取整数。终末期肝病患者 3 个月的病死率： MELD 评分< 9 分为 1.9 % ，MELD评 分> 40 分为 71.3 %。
结果
患者总体 90 天死亡率为 8.8 ％（28/320）。75 % 患者死亡的主要原因是术后发生肝功能衰竭，感染性休克为其最常见直接死因。
根据研究数据分析，研究人员将一阶段术后 ISGLS 标准评估的肝衰竭和MELD 评分这两个指标纳入多变量模型分析。根据 ISGLS 标准，14 % 的患者在 ALPPS 一阶段术后即发生肝衰竭。对于这些患者和 MELD 评分超过 10 的二阶段术前患者，其二阶段术后 90 天死亡率明显升高，其危险因素比值比分别为 3.9 和 4.9。
随后研究人员又根据研究的风险因素对 90 天的死亡率进行单因素分析，结果显示根据一阶段术后 ISGLS 标准和二阶段前 MELD 评分分层后，患者 90 天死亡率具有显著性差异。而对于残肝体积和各中心的不同经验，统计结果没有显著性差异。
综上所述，二阶段 ALPPS 术后有两个不良预后的独立预测因素，分别为 ISGLS 标准评估的一阶段术后肝衰竭和终末期肝病模型评分大于 10。这两项评价标准可以鉴定高风险的病人，以供医生做出更好的治疗决策。
