美国俄亥俄州立大学移植器官中心的 James 医生报道了一例肝移植术后并发症最终导致患者死亡的病例。患者在肝移植后出现腹泻白细胞减少等并发症，并反复发作，最终导致患者死亡。
通过这个病例能给我们什么警示呢？现在，来跟随普外君一块解读这篇发表在 AMJ 杂志上的文章吧。
病例介绍
62 岁老年男性，诊断为酒精性肝硬化及肝细胞性肝癌，已进行肝移植。供体捐赠者为一名 19 岁男性， HLA 抗原 0 配型，淋巴细胞交叉配型阴性，供体受体的巨细胞病毒血清学反应阴性。应用巴利昔单抗进行免疫诱导。他克莫司和霉酚酸酯（MMF）用于维持治疗。
患者在术后第 8 天出院。在出院后 1 周内，患者来院复诊，诉腹泻 1 天，大便培养检查阴性。术后第 19 天，患者因腹泻严重，体温 38.9℃ 入院。实验室检查：血培养，大便细菌培养，PCR 检测艰难梭菌及大便寄生虫抗原筛选均为阴性。未检测出 EB 病毒及巨细胞病毒。腹泻在未经治疗的情况下好转。
然而，在术后第 22 天，患者白细胞减少（1 K/μL）。及时停用霉酚酸酯和复方磺胺甲恶唑。同时，使用非格司亭来改善白细胞减少症（2.7K/μL）。患者出院，使用他克莫司单一疗法。术后 27 天，患者再次因腹泻入院，伴晕厥、发热、严重低白细胞血症以及新生皮疹（图 1）。
图 1 斑状丘疹。皮疹出现在胸腹部，上肢以及大腿两侧
反复血培养，大便细菌培养，PCR 检测艰难梭菌及大便寄生虫抗原筛选均为阴性，亦未检测出 EB 病毒及巨细胞病毒。并行皮肤活检（图 2）
图 2 皮肤活检。苏木精伊红染色提示连接处出现轻度皮炎伴坏死的角化细胞（箭头所指）
随后针对皮疹和腹泻进行对症治疗，但是患者仍持续出现全血细胞减少症，医生立刻行骨髓活检（图 3）
图 3 骨髓活检表明发育不良。哥氏亚甲胺银染色检测真菌为阴性
术后 47 天，患者出现急性呼吸窘迫综合征，其拒绝插管后死亡。
尸检分析表明患者为小肠侵袭性念珠菌感染，肺内无念珠菌感染病灶。
遗憾的是，原文未提出该如何避免此类并发症的发生。但本文仍能够给我们在日后面对肝移植并发症起到一个警示作用。
延伸阅读
真菌感染多发生于肝移植术后 2～3 个月内。以肺部感染最为常见。以念珠菌最多见，其次为曲霉菌。随着抗真菌药物的临床应用，非白色念珠菌近几年呈增多趋势并出现耐药。
术后早期真菌感染常见致病菌为念珠菌，中远期以曲霉菌感染为主，卡氏肺孢子虫及变形虫感染发生更晚。
真菌感染的诊断标准：患者具有局部或全身感染的临床症状，抗生素治疗不理想；取相关感染部位的组织或体液（包括血液、痰、尿、胆汁、腹腔引流液、大便和静脉导管）进行真菌培养或病理检查，凡连续>2 次或>2 处培养阳性者，诊断为真菌感染。
同时具备真菌感染的危险因素、临床特征（含影像学）、微生物学及组织病理学检测阳性四项条件者为确诊；具备前三项者为临床诊断；具备前两项者为拟诊。多数病例由于不能及时得到组织病理学诊断，很难达到确诊，多以临床诊断为主。
由于真菌感染缺乏特异的临床表现，除了上呼吸道感染症状外，有些症状如红斑结节、肌肉结节、视力改变、血栓性静脉炎、神经系统表现等也应引起重视。
肝移植术后真菌感染的治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗和目标治疗。对于存在 2 种或 2 种以上高危因素的肝移植患者给予预防性治疗，可明显降低真菌感染率。
经验性治疗的指征如下：
1. 新的发热（体温正常或已下降后再次升高）或持续性发热伴白细胞升高；
2. 患者存在肺部、实质脏器、尿道、切口等细菌感染；
3. 更换抗生素后疗效不佳；
4. 在患者的引流液、胆汁、痰液及尿液中发现真菌和菌丝；
5. 存在高危因素的患者同时在两个部位找到真菌两次以上。
对于影像学或实验室早期诊断技术高度怀疑真菌感染者则应采取早期抢先治疗。
目标治疗应遵循清除感染灶、调整免疫抑制剂和抗真菌治疗三原则。
1. 肺部感染时痰液和坏死组织顺利咳出相当关键，可使用糜蛋白酶雾化吸入或氨溴索等药物稀释痰液，同时加强翻身拍背、吸痰等护理工作；
2. 一旦确诊为真菌性感染，在确保不发生危及生命的排斥的前提下，可减量甚至暂停使用免疫抑制剂；
3. 抗真菌药物治疗。在临床已诊断真菌感染的情况下应选择敏感药物、足量、足疗程使用抗真菌药物，必要时可联合治疗。
真菌感染已成为导致肝移植受体死亡的主要原因之一。熟悉真菌感染的危险因素，有效预防，早期诊断，积极治疗对于降低肝移植术后真菌感染的患病率和病死率具有重要意义。
