建立中心静脉通路你不可不知的 10 大要点

2015-12-23 18:11 来源:丁香园 作者:grazy33
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ESMO 指南委员会在 Annals of Oncology 上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。本文介绍了中心静脉通路的建立及急性并发症的处理。

中心静脉导管(CVC)分为 4 类

1. 非隧道式导管,适于无法建立外周静脉通路时短期使用。

2. 隧道式导管,适于>30 天的治疗,如化疗、抗菌素治疗、胃肠外营养和血液制品输注。

3. 完全植入或手术植入导管(prots 或 port-a-caths),适用于有长期输液要求的患者,感染风险低。

4. 经外周静脉的 PICC,如经贵要静脉、肱静脉或较少采用的头静脉置管入上腔大静脉(SVC),其主要局限在于血栓风险较高限制了其使用时间。

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中心静脉通路建立:10 个要点

术前应进行仔细评估患者的诊疗史、体格检查和适当的实验室及放射检查。

1. 证据等级 [I, A] 

(1)CVC 可选部位:目前没有充足的证据推荐特定的位置

可用:颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉

潜在可用:头静脉、腋静脉、股静脉(鉴于感染和血栓的风险高,除非其他部位置管困难否则避免选股静脉)

(2)消毒:洗必泰溶液和酒精

(3)插入前或维持期间:不对导管定植进行抗菌素预防

2. 证据等级 [II, B~C]

(4)在无菌手术室行局部麻醉。

(5)导管尖端位置:理想位置是右心房和上腔静脉连接处, 必须经术中透视或术后胸部 X 线确认。腔内心电图(ECG)也可用于确认导管尖端位置,但插入导线过程中可能发生心律失常 [V, D]。

(6)二维超声定位引导下首次插入成功率:颈内静脉更高,锁骨下静脉效果不明。股静脉穿刺证据不足 [III,D]。

(7)术后 4 小时密切观察患者体温、脉搏、血压和呼吸频率,若出现呼吸困难或胸痛应立即行胸部 X 线检查。

(8)在切口愈合后再行置入设备的护理。输注或采血完成后,常规用盐溶液冲洗。

 3. [II, C] 以下 证据等级

(9)皮下输液路若不常使用,建议每 4 周冲洗一次; 隧道留置导管和 PICC 通路,建议每周冲洗一次 [III, C]。有报道支持输液港每 8 周或 3~4 个月冲洗,最佳间隔时间仍不明确。

(10)初始通路建立可选 经皮或开放途径,头静脉切开是预防急性并发症的最好方式 [IV,D]。

6 个急性并发症及其处理

急性并发症是操作过程中发生的,往往伴随周围组织的损伤或导管尖端的错位。最常发生的急性并发症如下:心律失常、 动脉穿孔、血胸、气胸、空气栓塞(罕见)。

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1. 导管尖端移位或破损:立即在放射引导下调整位置或移除。

2. 心律失常 (23%~25%):插入过程中若导管插入过深可发生。可通过心电监护仪观察心律失常,回抽导管可纠正。

3. 动脉穿孔 (0~15%):移除套管,加压 10 分钟,监测患者神志、血压、脉搏和呼吸。

4. 血胸 (0.1%~11%):插入大口径胸腔导管引流胸腔内血液,若血量巨大可行胸廓切开术。

5. 气胸 (1%~4%):胸部 X 线可确诊,若患者不能自行恢复,则需插入胸腔导管排气。

6. 空气栓塞(罕见):立即让患者头朝下侧卧并吸入 100% 氧气。

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编辑: 张莹

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