原发性肝内胆管结石主要在一些亚洲国家盛行。部分肝切除术是这种疾病明确的治疗手段。腹腔镜左半肝切除是否适合原发性肝内胆管结石仍存争议，因为其是更具挑战性的技术。浙江大学医学院附属邵逸夫医院蔡秀军教授对此进行了研究，结果发表在 Surgery 上。
这项回顾性研究收集了从 2005 年 5 月到 2012 年 12 月于邵逸夫医院行腹腔镜左半肝切除治疗原发性肝内胆管结石的 96 例病例。另外同时期同样纳入标准行开放性左半肝切除术的 105 例病例纳入对比组。对患者的病例特点、手术特征、术后情况、残石率、结石复发率进行分析。
手术步骤
患者全麻仰卧位，共四个戳口：脐下 1 个、左肋缘 1 个及右侧中腹部 2 个。
首先，分离肝左叶周围的镰状韧带、冠状韧带和左三角韧带。钝性分离肝十二指肠韧带，分离左肝动脉并用可吸收夹夹闭后切断（图 1，A）。然后分离肝动脉后方的门静脉左支，用可吸收夹夹闭（图 1，B）。
图 1 A：分离左肝动脉并用可吸收夹夹闭；B：分离门静脉左支。a，左肝动脉；b，右肝动脉；c，肝固有动脉；d，门静脉左支；e，门静脉右支
肝实质用腹腔镜刮吸刀沿缺血分界线横断。在切除平面的血管和胆管均钝性分离并用闭合夹夹闭离断（图 2，A）。毛细血管通过凝固止血封闭。
最后，分离并切断左肝静脉。大血管或胆管（直径大于 10 mm）通常用切割闭合器离断（图 2，B）。为了弥补触感的缺失，术中反复使用腹腔镜超声定位结石。左肝管通常在夹闭后分离（图 2，C）。有左肝管结石的患者的肝管被打开（图 2，D），并去除近端肝管的结石。然后连续缝合关闭近端肝管。
图 2 A：一小血管被分离并用钛夹夹闭；B：分离左肝静脉并用可吸收夹夹闭；C：清扫左肝管（a）和肝总管（b）；D：切断左肝管，可见肝内胆管结石
切除的肝脏标本置于塑料袋内通过一个 4～6 厘米的小切口拿出行病理检查。
常规行腹腔镜胆囊切除术和胆道造影。对胆总管扩张的患者（直径大于 8 毫米）行腹腔镜胆总管探查和 T 管引流，根据石头的位置用手术钳或胆道镜去除结石。对非胆总管扩张的患者行内镜下乳头肌切开取石。
传统的开腹左半肝切除术由精通腹腔镜和开腹手术的外科医生进行。肝脏切除使用彭氏刮吸刀。对怀疑有肝外胆管结石的患者行常规胆囊切除术、胆总管探查和 T 管引流。
在腹腔镜组，有 81 例病例行全腹腔镜左半肝切除术，15 例中转开腹切除术。腹腔镜组术中出血量少于开腹手术组。腹腔镜组术中输血率也明显更少。两组手术时间、术后住院时间、术后并发症发生率、残石率和结石复发率均无差异。
对于有经验的医生，全腹腔镜左半肝切除治疗肝内胆管结石是安全、有效且有前景的方式。
