本文所展示的病例是一例重症肝内胆管结石患者，合并肝硬化、门脉高压、脾大、腹水等，病情复杂、严重，曾辗转多家医院，均拒绝予手术治疗，而经实施一期扩张法经皮经肝胆道镜取石术后，治疗效果立竿见影。
希望大家从中有所思考，对该手术方式更加重视（本病例源自：佛山市禅城区中心医院，彭亮副主任医师团队）。
病例特点
女性患者，54 岁，确诊为：1. 右肝内胆管结石 2. 肝炎后肝硬化失代偿期 3. 慢性乙型病毒性肝炎 。曾就诊于多家医院，但因为手术风险大，多家医院均选择「抗炎、护肝」保守治疗，但疗效欠佳，故今来我院就诊。
入院后 CT 描述：考虑肝硬化并门脉高压、脾大及少量腹水形成；肝总管、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石伴相应胆管中度扩张。
图 1 术前 CT 所见
分析讨论病情
1. 该患者当前所面临的问题（疾病本身的风险）：
目前患者存在肝总管结石、左右肝管及肝右叶肝内胆管多发结石，若继发胆道感染、胆道梗阻，出现急性梗阻性化脓性胆管炎，将危及患者生命；且肝总管的结石导致胆汁淤积，会加重其肝硬化病情。
2. 治疗方面医生遇到的难题（治疗干预的风险）：
首先，保守治疗效果差，难阻疾病进展，这个患者已用亲身经历验证。
其次，手术风险相当大：乙肝导致的肝硬化、门脉高压、腹水，开刀风险非常大；即使采用腹腔镜手术，风险也很大。
面对 54 岁强烈求生的患者，如此严重复杂的病情，我们医生该怎么办？逃避风险，还是勇于承担、迎难而上？
我们的选择
经过查阅文献和慎重考虑，结合本消化中心的特点（集合消化外科、内科、超声介入、内镜中心等），我们制定了最佳方案：一期扩张法经皮经肝胆道镜取石+胆道碎石术。
所谓一期扩张法经皮经肝胆道镜取石，其手术方法如下：
超声引导下经皮经肝穿刺，根据结石位置、胆管扩张情况、肝胆管狭窄部位等因素决定入路，最常用的路径为左外叶胆管和右后叶胆管路径。
原则：如结石为单侧，一般行对此胆管穿刺，结石为双侧可行两侧胆管穿刺，胆总管结石采用左外叶胆管穿刺。胆管穿刺必须沿胆管纵轴或略斜穿入，避免垂直穿入胆管。
沿导丝，使用经皮经肝扩张套件逐级扩张窦道，自 8F 开始，更换 10F、12F、16F、18F、20F，必须超声监视下更换，确保未伤及血管。
胆道镜经 18F 或 20F 导管鞘进入胆管，按胆道镜经窦道取石经验取石。
不需强求一次取尽结石，必要时可置入 18F 引流管支撑和引流胆管，待 2～4 周后，再行 PTCS 取石或其他操作。
对于该患者，于 2017-8-9 予全身麻醉下行超声引导下经皮经肝穿刺胆管胆管取石术，术中操作场景如下：
图 2 术中操作情况
所取结石：
图 3 术中取出的结石标本
最终，予取出胆管内可见结石，留置引流管备后需。整个手术过程历时 2 小时，出血约 10 ml，手术非常成功。
术后复查 CT 可见原结石消失不见，以及留置的引流管位置适当。
图 4 术后 CT 示留置引流管（横断面），未见结石
图 5 术后 CT 示留置引流管（冠状面），未见结石
图 6 术后 CT 示留置引流管（矢状面），未见结石
延伸阅读
1. 经皮经肝胆道镜（PTCS）概述
经皮经肝胆道镜（PTCS）于 20 世纪 70 年代由日本学者首先开展并应用于胆道结石、肝内胆管狭窄、胆道肿瘤良恶性的诊治，并经历先行经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）, 再逐次进行窦道扩张窦道的分期扩张法 PTCS（缺点是经历时间久、过程繁琐、费用昂贵），发展到现在一期扩张法经皮经肝胆道镜取石法。
2. PTCS 治疗肝胆管结石适应证
左右肝管型、无肝叶萎缩右肝管型、结石不局限予某以肝叶或段而无法手术完全切除、多次手术史的胆管结石病人、不能耐受手术的患者等。对于胆肠吻合口狭窄，PTCS 即可清除吻合口周围结石又可进行狭窄的扩张治疗。
3. PTCS 治疗效果
PTCS 治疗肝胆管结石的结石清除治效果已得到很多医生的认可和推崇，如下是部分已发表的文章：
《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗的应用》中 35 例，结石完全取尽率 65.7%（23/35），其中肝胆管完全结石取尽率 60%（18/30），8 例肝内胆管结石病人尽全取尽。
《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石 194 例临床疗效分析》中，完全清除 81 例（41.8%），非完全清除 113 例（58.2%），其中 109 例二级胆管分支内无残留结石，4 例二级胆管分支残留结石。通过复查，分完全清除病人残留结石注意位于肝内胆管边缘，为孤立的小结石 (小于 2 mm)，临床上危害不大，估未进一步处理。
……
4. PTCS 技术展望
PTCS 的微创性是传统外科手术所无法比拟的, 同时它又克服了其他内镜治疗方式无法直视肝内胆管的缺点。从理论上讲，只要是器械允许的条件下，胆道镜可以对它所到之处的病变进行直接观察和治疗。
PTCS 技术只是众多微创技术中的一种，随着微创医学理论体系不断完善，微创器械设备和技术的不断发展，各种微创技术和传统手术的整合也将进一步加深，PTCS 技术也必定会有一个更加广阔的发展前景。
结束语
本文通过一个特殊病例，结合若干参考文献，分享了 PTCS 的经验。
另外，《中国实用外科杂志》的 2017 年 8 月第 37 卷第 8 期上，有主讲消化内镜在胆道疾病的应用和发展的专题，推荐致力于该领域研究的医生阅读、借鉴。
参考文献
1. 楼健颖，陈伟等，中国实用外科杂志，2017 年 8 月第 37 卷第 8 期《一期扩张法经皮经肝胆道镜在肝内外胆管结石治疗的应用》
2. 蒋小峰等，中国实用外科杂志，2017 年 8 月第 37 卷第 8 期《经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石 194 例临床疗效分析》。
3. 张宝善, 山川达郎, 三芳端. 经皮经肝胆道镜的临床应用 ［J］. 中华外科杂志。
4. 鲁俊, 刘衍民, 文辉清, 等. 改良法经皮经肝胆道镜治疗肝胆管结石 ［J］. 广东医学,2009,30(8):1135-1136.
