肝门部胆管癌切除的手术技术要求很高，它涉及肝叶切除、胆管切除和胆管重建。因此，精确评估胆管解剖对手术过程的顺利与否至关重要。虽然 3D 影像技术使得肝脏的脉管系统清晰可见，但目前依旧缺乏辨别胆管引流区域的方法。
最近，日本神户大学医院肝胆胰外科的 Fukumoto 博士等在 Journal of the American College of Surgeons 杂志上阐述一种可在肝门部胆管癌切除术中胆管重建前辨识胆管引流区域的新技术——术中胆管超声造影（contrast-enhanced intraoperative ultrasonic cholangiography，CE-IOUSC）。
手术简介
作者对 2012 年 9 月到 2015 年 5 月在神户大学医院就诊的 22 名肝门部胆管癌患者进行相关研究，所有患者均接受了肝门部胆管癌切除术和肝内胆管空肠吻合术。
术前采用多排 CT、ERCP、MRCP 和 3D CT 胆管成像等技术评估规划手术。
术中在胆管切除后，实施 CE-IOUSC：术者将 4F 气囊导管经肝断面伸入残肝的胆管内，超声检测下（MI = 0.13-0.22，15f/s）将 5 毫升 Sonazoid（第二代超声造影剂）注入胆管（图 1）。扫描的全过程得到的影像学数据储存在超声影像系统。
图 1 术中采用 CE-IOUSC 评估胆管引流区域
借助 CE-IOUSC 显示的胆管引流图像，术者选择性地结扎引流区域过小的胆管，并采用胆管空肠 Roux-en-Y 术式重建其他胆管。
主要结果
一般资料：患者在基本条件方面均无统计学差异。根据 Bismuth-Corlette 肝门部胆管癌分型，Ⅱ型 3 例， IIIa 型 8 例，IIIb 型 5 例，IV 型 6 例。中位手术时间为 577.5 min（424～802 min），中位失血量为 375 ml（80～1280 ml），CE-IOUSC 的中位探测时间为 295s（105～1555s），患者的中位住院天数为 26d（14～61d），患者均未出现术中或术后并发症。
CE-IOUSC 的应用结果：借助 CE-IOUSC，术者在 9 例患者术中发现了术前影像学技术未预料到的胆管口 10 个（图 2），其中 4 个位于尾状叶，6 个位于其他肝段。
图 2 患者胆管的 CS-IOUSC 影像学图像 A 为肝 1 段，B 为肝 2 段，C 为肝右前段
安全性评价：术后患者的天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和γ-谷氨酰转移酶水平均未呈现超乎预期升高，所有患者的肝功能均为 A 级。
作者主要观点
本研究采取的 CE-IOUSC 可以精确地发现残余肝内的胆管缺口（直径 1～2 mm），指导术者有针对性地重建胆管，并且还能减少胆管相关并发症（如胆漏）。
虽然 CE-IOUSC 还存在「图像未实现 3D 化、Sonazoid 未广泛应用于所有国家、缺乏大规模 RCT 研究」等缺陷，但基于目前尚无好的方法辨别胆管引流区域，CE-IOUSC 无疑为肝胆胰外科医生开辟了一条富有前景的道路。
注：本文已通过丁香园专业内容审稿专家审核。
