分享:我主刀的第一例男性乳腺发育手术

2016-07-06 20:35 来源:丁香园 作者:胡海涛
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这是作者主刀的第一例男性乳腺发育手术,看到患者顺利完成手术,无任何并发症,满意回家,作者心中的成就感爆满,喜悦之情抑制不住,特在丁香园的平台上分享。

同时与大家分享自己体悟到的手术注意要点,以及一些改进的思考,希望能对大家有所帮助。

病情简介

患者,男性,20 岁,因「右胸部肿痛 2 年」来诊。查体见右侧胸壁局部凸起明显,可触及腺体增厚并有结节。

患者夏天不敢光膀子、游泳,心理压力大。且患者已成年,局部腺体一般不会自行萎缩治愈。

综上信息,拟予局麻下手术切除增生的腺体。

手术步骤

请看以下组图:

1. 术前图片

图1.jpg

2. 局麻,门诊手术

图2.jpg

手术情形描述:

前 50 分钟,电刀下步步为营,几乎是无血手术,上及外象限乳腺组织便于暴露;

处理内及下象限时,空间过小,电刀没法操作,左手拇指及中指牵拉腺体,食指触摸间隙,有条索状筋膜绷紧,使用薄剪,紧贴腺体组织剪绷紧的筋膜,10 分钟左右,标本完全切下,也是无血操作,剪刀操作时无出血。

考虑出血极少的原因有两个:其一是提前注射了肾上腺素盐水,其二是 scarpa 筋膜间隙内无明显血管。

3. 标本取出,局部纱布填塞止血(其实没出血)

图3.jpg

4. 标本蛮大的,完整切除,最大径有 10 cm

图4.jpg

5. 留置引流管,皮下间断缝合,弹力绷带包扎

图5.jpg

6. 第 2 天拔出引流管,第 4 天第一次换药,乳头乳晕复合体无缺血表现,皮下无积液

图6.jpg

有人提出选择外下切口是否会更美观些,作者的经验是如果采用 外下切口,内上象限会很难分离。

不知各位医生有无更好的切口的成功经验,欢迎留言分享。

7. 再次弹力绷带包扎,出院。

图7.jpg

三大要点

1. 分型

从病因的角度,可分为青春期性、老年性、病理性;

从临床表现上,可分为女性型:外观是青春期少女;弥漫型:乳腺呈弥漫性增生肥大;腺瘤型:呈孤立的结节,需与乳腺癌鉴别。

分型初步决定治疗方案。

2. 手术基本要求

两个目标:减少胸部突出的体积和去除多余的皮肤。

切口要求:美观且利于术中的暴露。

3. 手术方式选择

减少胸部体积的方式:直接切除、单纯吸脂、二者结合。

一般来说,青春型、腺瘤型大多数是直接切除;弥漫型、老年性可以单纯吸脂或者二者结合;女性型大多数需要二者结合。具体方案,需要个体化设计。

问题与解答

1. 看起来腺体好大的样子,那么小的开口怎么取出来的? 

男性乳腺直径大,但是很薄;乳晕旁的弧形切口,弹性很大,所以可以取出来。

2. 楼主在切及乳头乳晕复合体后方时,掌握厚薄程度有什么技巧?太薄易坏死,太厚不好看不干净。

个人经验:为了保证血液供给,切口不宜过长,比如大于 1/2 圈;乳头乳晕复合体的保护,在切除后方腺体时,保证腺体表明的光整,不要凹进或凸出,这样乳头乳晕的基地也是平整的。术后包扎也得注意,乳头乳晕不可以有压迫的。

3. 引流能否也从切口引出?这样做可以少一个切口。

外科引流的原则,不建议原手术切口的,比如甲状腺、开刀阑尾术后等;假设经切口引流,切口术后愈合就不完美了。

4. 注射点的选择方面有什么经验?

注射部位在 Scarpa 间隙,如下图所示。

图11.jpg
图示 Scarpa 筋膜向上延伸到胸壁,分成前后两层包围乳腺。腺体间支持韧带(Cooper 韧带)横穿乳腺,包绕腺体和脂肪,提供支持结构

5. 切口位置的选择

作者选择的是乳晕上方切口,理由是这样的切口下手术操作更简单方便。也有人推崇乳晕下方切口,如下图所示:

图12.jpeg

那么,问题来了,你更赞同选择哪一个?理由是什么?欢迎文末留言讨论。

以下是站友 @yao_130 的观点,仅供参考:

因为乳头乳晕动脉血供主要由胸外侧动脉分支及胸廓内动脉穿支供应。胸廓内动脉第 2~4 肋间血管穿支与胸外侧动脉的乳头乳晕支分别从乳晕上、内方和外上方经腺体小叶之间到达乳头乳晕基底部,然后在乳腺导管间上行供应乳头乳晕。

胸廓内动脉肋间穿支和胸外侧动脉分支的浅层腺体穿支在皮下形成广泛吻合,特别是在乳晕下形成动脉网, 由此网发出分支供应乳头乳晕。所有为了预防术后 NAC 坏死,多采用还乳晕下切口。

本文转自丁香园旗下微信公众号:普外时间,作者:佛山市禅城中心医院普外科胡海涛,感谢独家授权。

编辑: 程培训

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