注：本例 case 已被 International journal of clinical and experiment 杂志接受，作者为吴应盛、陈必成、李建辉、贾俊君、张珉、郑树森。
消化道异物是一种较常见的临床事件，通常情况下，绝大多数异物能顺利通过消化道，只有不到 1% 的异物会在胃肠道内引起临床症状 ［1］。大多数报道为异物粗大、不易消化而引起胃肠道梗阻，或者异物尖锐刺破气管、食管和胃肠道粘膜引起出血、穿孔等 ［2］。而因异物穿破十二指肠肠壁，引起肝脓肿则实属罕见。
一般早期的消化道异物均可通过内镜下取出 ［3］，但如果患者就诊不及时，延误最佳治疗时机，则有可能需要微创甚至开放手术将其取出 ［4］。本病例由异物鱼刺穿破十二指肠，刺入肝脏，形成窦道，继发细菌感染引起肝脓肿，并通过手术治疗，最终治愈，实为罕见，特报道如下。
临床资料
患者，男性，37 岁，1 月前因大量饮酒及饱食后，感上腹部疼痛不适，自以为胃病，一直未重视，未诊治。6 天前无明显诱因下出现腹痛，高热，体温最高达 40.0°C。院外胃镜检查提示：浅表性胃炎伴糜烂。经对症消炎、护肝等处理后症状好转，未行进一步治疗。
腹部体格检查右上腹部压痛, 无明显反跳痛，未及明显包块。出院 1 个月后患者再次因上腹部疼痛不适来院就诊。体格检查可见上腹部压痛及肝区叩痛明显。
入院后血常规示：WBC14.1×10E9/L，N%83.6%，肝功能：ALT182U/L，AST72U/L，TBIL25μmol/L，ALP107U/L。肝胆脾胰 B 超提示：肝脓肿。腹部增强 CT 提示（图 1）：胃窦近十二指肠球部外侧壁长条状高密度影，考虑异物并穿破胃壁、肝脏脓肿。
图 1 术前 CT 图像： A-F 可清楚显示平扫期右肝前叶有一类圆形低密度区，病灶内密度均匀，增强后显示为类圆形低密度区伴环状强化。十二指肠与肝脏之间长条状高密度影
超声胃镜提示：十二指肠球壁外异物残留考虑。
完善相关术前准备，腹腔镜下探查，发现十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，腔镜下分离困难，异物位置不能确定。后改开放手术，将十二指肠与肝脏完整分离开，证实为鱼刺穿破十二指肠进入肝脏，形成窦道，引起肝脓肿，给予将鱼刺完整取出。
图 2 十二指肠与胆囊旁肝脏紧密相连，其间窦道形成
图 3 长条形鱼刺长约 4.5 cm
术后给予抗生素消炎及护肝等对症治疗，患者恢复顺利出院。术后 3 个月随访患者恢复良好。
讨论分析
消化道异物引起胃肠道症状较为少见，80%~90% 的异物能在 1 周之内顺利通过胃肠道 ［5］。由消化道异物穿破十二指肠肠壁，进入肝脏，引起肝脓肿则为其罕见的严重并发症之一，临床上鲜有报道 ［6,7］。细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏，肝实质发生炎性反应和坏死。继而出现相关并发症，如肝功能衰竭，感染性休克，死亡等 ［8］。
本例患者因酒后误食鱼刺，未及时发现，通过胃肠的蠕动，鱼刺直接从十二指肠穿破肠壁并进入肝脏，形成窦道，细菌直接并且持续进入肝脏，引起肝脓肿。根据本例经验及相关文献报道 ［9，10］，相比较与腹部 X 片及 B 超，增强 CT 是一个更好的检查方法，不但可以明确诊断，并且可以标记异物的位置，与周围脏器、血管等关系，对下一步治疗方案的选择有一定指导意义。同时，消化道内镜也是一项必不可少的检查。
对于异物的治疗，在疾病的不同时期采用不同的治疗方法。当疾病处于早期时，异物未完全穿破出胃肠壁，可以尝试通过胃十二指肠镜治疗，将异物取出，并通过胃肠减压及抗生素消炎补液等保守治疗，将疾病治愈 ［9，11］。异物穿破胃壁引起肝脓肿，则需采取手术治疗包括腹腔镜和开放手术。腹腔镜手术为微创手术，具有手术风险小，创伤小，术后恢复快，住院时间短，并发症少，及更好的美容效果等优点。开放手术虽然创伤大，但定位准确，效果确切，同时避免了胆囊及十二指肠等周围脏器的损伤。
本例患者异物引起肝脓肿明确，考虑病程时间相对较短，异物周围炎症粘连尚能比较容易分离，希望可以通过腹腔镜下将异物取出 ［6，12，13，14］。由于十二指肠与肝脏粘连致密，窦道形成，腔镜下分离粘连失败，最终通过开放手术将鱼刺取出 ［15，16］。当异物取出后，肝脓肿经敏感抗生素使用一般均可治愈，严重者可行经皮穿刺引流，或者在术中同时进行切排引流以及肝脏部分切除等治疗 ［13］。
综上所述，消化道异物引起并发症，应通过对患者病史资料、影像学检查、疾病演变过程及全身状况等进行综合分析评估，根据先胃十二指肠镜，再微创腔镜手术，最后开放手术的治疗原则，制订合理的治疗方案。临床医生应提高对本类疾病的认识，早期发现，早期治疗, 预后好，并发症少。
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本文系原创，首发于丁香园旗下普外专业微信公众号：普外时间，作者浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科贾俊君，感谢授权。
