外周动脉疾病这样诊治值得借鉴(美国临床指南要点)

2016-11-30 20:45 来源:丁香园 作者:锁骨下动脉
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下肢动脉硬化闭塞症或外周动脉疾病(PAD)是仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化性疾病。PAD 的临床表现可以为无症状、间歇性跛行(IC)及严重肢体缺血。无症状性 PAD 通常是指踝肱指数 ≤ 0.90 但没有 IC 或者肢体缺血症状的患者。IC 则引起不同程度的肢体功能障碍和生活质量降低。

美国血管外科学会(SVS)下肢疾病临床指南委员会于 2015 年发布了针对无症状性或 IC 下肢动脉硬化闭塞症的病情评估及治疗决策的临床指南。该指南着重阐述两个问题:

  1. 是否有必要筛查无症状性 PAD 患者?

  2. 手术及运动等治疗方法是否较药物显著改善患者临床预后?

让我们一起看一下这篇于 2015 年发表在 Journal of Vascular Surgery(JVS)上的指南的要点。

第一部分 PAD(PAD)的诊断

1. 对于具有 PAD 症状及体征的患者,推荐采用 ABI 作为诊断 PAD 的首选无创检查方法。当患者 ABI 为正常值或临界值(>0.9)且存在 IC 症状,推荐采用运动后 ABI(平板运动实验)。(1A)

2. 对于缺乏 PAD 危险因素、病史、症状及体征的普通人群,不建议进行下肢 PAD 的常规筛查。(2C)

3. 对于存在高危因素的无症状人群(如年龄大于 70 岁、吸烟、糖尿病、动脉搏动减弱或消失、合并其他已确诊的心脑血管疾病),为获得更准确的疾病分期、改善心血管疾病的预防及治疗措施,可以进行 PAD 的常规筛查。(2C)

4. 对于拟行血管重建的有症状患者,建议采用节段性动脉压力测定和多普勒容积波记录等非侵入性生理学检查对动脉狭窄程度进行量化并对闭塞部位进行定位。(2C)

5. 对于拟行血管重建的有症状患者,推荐采用多普勒超声、CTA、MRA、动脉造影等检查对病变的解剖学进行评估。(1B)

第二部分 无症状性 PAD 的治疗

1. 对于吸烟的无症状性 PAD 患者,推荐采用多学科综合的戒烟干预措施直至患者停止吸烟。(1A)

2. 对于无症状性 PAD 患者,推荐进行有关 PAD 进展后症状及体征的健康教育。(1 级推荐)

3. 对于无症状性 PAD 患者,即使经血流动力学或影像学检查证实为 PAD,仍反对进行侵入性治疗。(1B)

第三部分 IC(IC)的药物治疗

1. 对于吸烟的 IC 患者,推荐采用多学科综合的戒烟干预措施直至患者停止吸烟。(1A)

2. 对于有症状 PAD 患者,推荐采用他汀类药物治疗。(1A)

3. 对于 IC 患者,推荐在不发生低血糖的前提下进行优化糖尿病控制(糖化血红蛋白目标值<7.0%)。

4. 对于 IC 患者,推荐有指征的使用β受体阻滞剂(如高血压、心脏疾病等),尚无证据支持β受体阻滞剂加重 IC 症状。(1B)

5. 对于动脉粥样硬化导致的 IC 患者,推荐应用阿司匹林(75-325 mg/d)进行抗血小板治疗。(1A)

6. 对于 IC 患者,推荐氯吡格雷(75 mg/d)作为阿司匹林的有效替代方案进行抗血小板治疗。(1B)

7. 对于动脉粥样硬化导致的 IC 患者,不建议采用华法林治疗用以降低心血管事件发病风险及血管闭塞风险。(1C)

8. 对于 IC 患者,不建议补充叶酸或维生素 B12 作为治疗。(2C)

9. 对于不合并充血性心力衰竭的 IC 患者,建议试用 3 个月西洛他唑(100 mg bid)以改善无痛行走距离。(2A)

10. 对于无法耐受西洛他唑或存在禁忌的 IC 患者,建议试用己酮可可碱(400 mg tid)以改善无痛行走距离。(2B)

11. 对于无 ACEI 使用禁忌的 IC 患者,建议使用雷米普利(10 mg/d)以提高无痛行走距离和最大步行时间。(2B)

第四部分 IC 的运动治疗

1. 对于适宜运动治疗的 IC 患者,推荐采用全程监督下运动治疗(30~60 分钟/次,≥ 3 次/周,持续 ≥ 12 周)作为首选治疗。(1A)

2. 对于不适宜全程监督下运动治疗的 IC 患者或是全程监督运动治疗已完成的患者,推荐采用家庭运动治疗(行走训练,≥ 30 分钟/次,3-5 次/周)。(1B)

3. 对于已行血管重建治疗的 IC 患者,推荐采用运动治疗(全程监督运动治疗或家庭运动治疗)以辅助改善运动功能。(1B)

4. 推荐每年对 IC 患者进行随访,以评估患者对改善生活方式(戒烟、运动)和药物治疗的依从性,并检查是否存在 PAD 进展的症状和体征。每年进行 ABI 检查可提供疾病进展的客观证据。(1C)

第五部分 IC 的侵入性治疗

1. 对于存在严重肢体功能障碍甚至影响预后的 IC 患者,如药物及运动治疗无法缓解、有望通过治疗获得症状改善、治疗获益大于潜在风险,推荐采用腔内治疗或开放手术。(1B)

2. 推荐采用个体化治疗方案进行侵入性治疗。治疗方案应尽量延长症状改善的持续时间(术后 2 年临床通畅率大于 50%)。维持良好治疗效果的前提是血管重建后达到解剖学通畅(无明显血流动力学狭窄)。(1C)

以下针对主髂动脉闭塞性疾病(AIOD):

  • (1)对于单处 AIOD 病变所致的 IC 患者,推荐腔内治疗优于开放手术。(1B)

  • (2)对于大多数髂总动脉或髂外动脉闭塞所致的 IC 患者,推荐腔内治疗作为血管重建的首选治疗方案。(1B)

  • (3)对于髂总动脉和/或髂外动脉闭塞性疾病患者,推荐选择性应用裸支架或覆膜支架以提高主髂动脉成形术的技术成功率及通畅率。(1B)

  • (4)对于存在严重钙化、动脉瘤样改变的 AIOD 患者,推荐采用覆膜支架以降低扩张后血管破裂的风险。(1C)

  • (5)对于病变广泛的 AIOD 患者(如腹主动脉广泛病变、病变累及髂总动脉和髂外动脉),建议腔内治疗和开放手术均可作为首选治疗方案。影响患者后续行主-股动脉旁路术的腔内治疗措施应尽量避免。(2B)

  • (6)对于合并动脉瘤病变的 AIOD 患者,腔内治疗需特别谨慎。推荐治疗方案应尽量隔绝动脉瘤,或至少不破坏未来行动脉瘤开放手术及腔内治疗所需的动脉。(1C)

  • (7)对于所有拟行血管重建的 AIOD 患者,推荐评估股总动脉情况。如存在血流动力学显著改变的股总动脉病变,推荐开放手术(内膜剥脱术)作为首选治疗。(1B)    

  • (8)对于髂动脉病变累及股总动脉的患者,推荐行股动脉内膜剥脱术联合髂动脉血运重建的杂交手术。(1B)

  • (9)对于 AIOD 病变广泛不适宜行腔内治疗、腔内治疗失败或闭塞性病变合并动脉瘤病变的患者,如能耐受手术,推荐采用开放手术(血管旁路术、内膜剥脱术)进行血运重建。(1B)

  • (10)对于年龄<50 岁的 IC 患者,推荐采用与患者共享决策的方法,告知其腔内治疗或开放手术均存在治疗效果不佳的可能性。(2C)

  • (11)对于拟行开放手术进行血管重建的 AIOD 患者,推荐采用 CT/MR 或经导管动脉造影方式评估病情并制定手术方案。(1 级推荐)

  • (12)当主髂动脉疾病患者行动脉旁路术时,主动脉或髂动脉并存的动脉瘤病变需同时被隔绝,禁忌作为旁路的近端吻合口行端侧吻合。(1 级推荐)

  • (13)对于任何开口于股总动脉的动脉旁路而言,同侧的髂动脉必须不存在明显血流动力学异常的疾病,或已有疾病在动脉旁路术施行前得到改善。(1 级推荐)

以下针对股腘动脉闭塞性疾病(FPOD):

  • (1)对于未累及股动脉分叉处的单处股浅动脉闭塞性病变,推荐腔内治疗优于开放手术。(1C)

  • (2)如果股浅动脉单病变(长度<5 cm)采用球囊扩张后效果不满意,建议选择性置入支架。(2C)

  • (3)对于中等长度(5-15 cm)的股浅动脉病变,推荐采用自膨式钛镍支架(紫杉醇洗脱支架或非药物洗脱支架)以改善动脉成形术后的中期通畅率。(1B)

  • (4)在施行腹股沟韧带下血管转流手术治疗 IC 之前,建议应用下肢静脉彩超评估自体大隐静脉的质量。(2C)

  • (5)对于孤立性膝下病变,不推荐通过腔内治疗进行干预。该治疗尚未证实能够获益,相反很可能带来损害。(1C)

  • (6)对于股腘动脉病变广泛、小口径血管(直径<5 mm)、股浅动脉广泛严重钙化的患者,如果为中低危手术风险且解剖条件良好(存在目标腘动脉、流出道良好),推荐行血管旁路手术作为首选血运重建方案。(1B)

  • (7)推荐大隐静脉作为腹股沟韧带下血管转流手术的首选血管移植物。(1A)

  • (8)对于无合适自体静脉的 IC 患者,如果膝上腘动脉为目标血管且流出道良好,建议使用人工血管作为股腘动脉旁路术的血管移植物。(2C)

第六部分 术后药物治疗

1. 对于所有行腔内治疗或开放手术的 IC 患者,推荐给予最优的内科治疗(抗血小板药物、他汀类药物、降压药物、控制血糖药物、戒烟)。(1A)

2. 对于行下肢血管旁路术(自体静脉或人工血管)的患者,建议给予抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林+氯吡格雷)。(2B)

3. 对于行腹股沟韧带以下腔内治疗的 IC 患者,建议给予阿司匹林和氯吡格雷治疗至少 30 天。(2B)

第七部分 随访

1. 对于已行腔内治疗或开放手术的 IC 患者,建议监测新发症状、确认服药依从性、记录客观的功能改善程度、下肢动脉监测、测量静息和运动后 ABI。(2C)

2. 对于采用自体血管行下肢动脉旁路术的 IC 患者,建议进行临床随访和超声检查。(2C)

3. 对于采用自体血管行下肢动脉旁路术的 IC 患者,如果超声随访发现有显著的移植物狭窄,建议预防性再次干预(腔内治疗或开放手术)以提高移植物的远期通畅率。(1C)

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编辑: 程培训

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