棘手:腹股沟滑疝修补术 术中发现疝囊内存在输尿管

2017-01-07 15:05 来源:丁香园 作者:axun_dxy
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在治疗腹股沟滑疝时,可以发现结肠、膀胱等均可滑入疝囊内,但含有结石的输尿管进入疝囊者比较罕见,这一情况比较复杂,对外科医生而言是个挑战,而若术前未能诊断出,在行腹股沟疝修补术的过程中才发现疝内容物是输尿管,处理起来更为棘手。然而,再怎么说,也比术后才明白要好得多。

若在临床中曾遇到过输尿管腹股沟阴囊疝的病例,术前便可能会考虑到该病,从而不至于在术中那么慌张。若从未遇到过呢?只好多看看别人是如何描述的,然后从中借鉴了。下面,来看下由 F. P. Prete 等发表在 Hernia 杂志上的这个病例报道,希望你能从中有所借鉴。

病例介绍

患者为 83 岁男性,既往有肛门鳞状细胞癌病史,已行放射治疗。现就诊于普外科是为了自治疗后的肛管创面处取活检化验。同时,患者要求予修补长期存在的左侧腹股沟阴囊疝。因为近几个月来,其腹股沟疝开始出现一些不适症状,间断出现阴囊基底部剧痛。

先前增强 CT 显示:前列腺增生、非阻塞性左侧肾结石和膀胱结石,未见肾盂积水、输尿管扩张,可见左侧巨大腹股沟阴囊滑疝,疝囊内可见结肠、膀胱。钙化点当时认为是疝囊内的膀胱所含的结石(图 1)。

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图 1 CT 扫描所见

由于患者高龄,手术风险相对增大,故予就手术、麻醉等风险充分评估,最终拟行择期手术。

术前查体发现,患者腹股沟疝为不可复、非绞窄性疝。术前各项抽血化验结果(包括肾功能)均未见明显异常。

取常规左侧腹股沟疝修补切口,打开腹股沟管,取出疝囊内容物。接下来疝囊的分离过程非常困难,因为组织间存在广泛粘连,且腹股沟管壁明显增厚、纤维化。

当终于将输精管以及精索血管分离出后,另外一个结构也从疝囊中显露出来。乍一看,该结构很像位于疝前的脂肪瘤。而进一步解剖、切开后发现,其形态如厚实的绳子(约 15 cm 长、3 cm 宽),弯曲、折叠。在其近端最下方可触及一质地非常硬的钙化区域(范围约 2 cm)。

仔细分离、解剖,结果出人意料,原来是左侧输尿管(图 2)。

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图 2 术中所见

由于在其转弯处发现许多钙化结石,遂行输尿管切开取石术。术中完全切开输尿管,取出 5 个完整的结石(图 3)。

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图 3 自疝囊内取出的输尿管结石标本

用可吸收线行单层间断缝合修补输尿管,随后用轻质复合补片修补疝缺损处,放置引流管,逐层关闭切口。

回过头来再复习先前的增强 CT,作者发现,钙化灶的密度完全符合输尿管结石的特点。而且,先前为评估化疗效果曾行 PET 检查(术前尚未出结果,图 4),从其影像结果上也看出输尿管位于疝囊内,在腹股沟、阴囊水平存在折叠。

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图 4 PET 检查结果

学习借鉴

输尿管疝临床上很少见,自 2004 年至今仅有 140 例相关病例报道,其中涉及腹股沟阴囊这一部位者,连一半都不到。

输尿管疝可分为两种类型,一类称为腹膜旁输尿管疝(约占全部类型的 80%),一类为腹膜外输尿管疝。本例患者属于前一种类型,由于该类型患者在病变早期往往无泌尿系统堵塞的症状,因而也是临床上最难识别的类型。据统计,其术前诊断成功率不足 1%。

本例患者尽管疝入腹股沟的输尿管存在多发结石,而且已经折叠,但患者并无相关的临床不适症状,各项检查也未见血尿、肾盂积水、由堵塞造成的上下尿路口径的显著差异等。可见该病隐匿性非常强。

这一病例警示我们,单纯腹部、盆腔增强 CT 难以诊断出输尿管疝,这就需要进一步施行专门针对输尿管的检查,比如静脉尿路造影术、逆行肾盂造影 CT 成像等。

而一旦发现存在输尿管疝,须尽快手术修复。否则可能导致肾功能受损、肾盂积水、尿脓毒症、输尿管损伤等,严重者甚至不得不摘除患侧肾脏。

对于术者而言,术前要能够意识到该病可能存在,术中始终对其有所防范,这对于避免医源性输尿管损伤是至关重要的。另外,作者总结了以下几点,一旦存在,需高度怀疑存在输尿管疝:

  1. 临近含纳结肠的疝囊处可见异常巨大的脂肪瘤(腹膜旁输尿管疝的特点);

  2. 切开疝囊内容物可见管状结构,但不是精索成分;

  3. 在复杂的绳索样结构周围可见丰富的脂肪而不是清晰的疝囊;

  4. 在对其分离的过程中,有蠕动感。

最后,强调一点,术中对所有不明确的结构进行分离、解剖时,一定要小心再小心。

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编辑: 程培训

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