动物咬伤事件是日常生活中时常碰到，最常见的是一些小动物，比如宠物狗、猫、兔子等，一般不会致命（被咬伤后不打疫苗者结局另谈）。
但也有一些是被大型动物咬伤，比如老虎、狮子等肉食动物（被咬后能不死者都是命大）。其实，很多大型食草动物咬起人来也是很恐怖的，比如下面图 1 的这个：
图 1 沙漠里的骆驼
其外表看起来很温顺，非常具有迷惑性，故相比肉食性动物，人类在食草动物手上中招者更多。来看一个病例，看能否从中借鉴一些救治经验。
病例介绍
该例患者系骆驼咬伤，病例由阿拉伯联合酋长国的 Ahakilur Rahman 医师等报道，发表于最近一期的 Surgery 上。
患者 26 岁，男，骆驼饲养人员。在给 8 岁大骆驼日常护理时被其攻击，骆驼突然咬住患者右肋部及右下腹，将其高高举起并摔至地面两次。而后被同事发现、解救，距咬伤约 1 个小时后被送至 Al-Ain 医院。
患者入院时意识不清、低血压（67/52 mmHg）、脉搏 140 次/min，腹部可见多处咬伤痕迹并出血（图 2）。
图 2 腹部可见多处咬伤痕迹并出血
查体：心肺无殊，腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张等。
立即予以气管插管、补液等治疗，快速静滴 2L 林格液后血压升至 130/90 mmHg。
急诊行腹部增强 CT 扫描，结果可见：右后腹部开放性伤口、结肠肠壁水肿增厚、腹内游离气体、后腹膜血肿、L2-L4 右侧椎体粉碎性骨折（无脊髓压迫，图 3）。
图 3 腹部 CT
胸部 CT 可见双侧多发肋骨骨折（9-12 肋骨）、双侧少量气胸；头颅 CT 未见明显异常。
完善术前检查后，立即行剖腹探查术，术中见腹腔粪便污染、盲肠多处穿孔、右髂总动脉损伤致右后腹膜出血。遂用 6/0 Prolene 线缝补右髂总动脉止血、右半结肠切除后回肠结肠端端吻合。
术后第 4 天复查神经系统 CT 提示头颅腔隙性脑梗死、脊髓无明显损伤。但患者随后出现横纹肌、腹膜后坏死性筋膜炎及严重的脓毒血症。
针对腹膜后坏死性筋膜炎进行了两次手术减压处理，一度入 ICU 治疗，予积极抗感染、维持水电解质平衡等治疗。
经治疗 58 天后，最终痊愈出院（其中 ICU 住院 26 天）。出院时精神食欲可，能自主行走。
延伸阅读
骆驼咬伤在我国并不常见，但在阿拉伯联合酋长国 45% 的动物咬伤由骆驼引起。本例骆驼咬伤是临床第一次报道咬伤致肠道损伤和腹膜后坏死性筋膜炎的病例。
骆驼咬伤的机制复杂，涉及穿透伤及钝性伤，分析如下：
成熟的骆驼有 4 颗 4 cm 长的牙齿，可以轻易穿透人体腹壁、破坏内脏甚至脊柱（图 4）；
图 4 本例骆驼咬伤机制强壮的骆驼可以轻易的举起成人并甩至地面引起各种钝性损伤；
另外，骆驼咬伤还可以引起出血及腹腔污染，进一步加重损伤。
其实，该患者已经相当幸运了，输入关键词「骆驼咬人」搜索下，可以看到很多类似事件。其中，很多都不幸当场遇难了，根本没有机会送到医院。
而该患者不仅及时送到了医院，还遇到了经验丰富的医生，抢救非常及时、到位。综上，故说该患者是幸运的。
从本例可以看出骆驼咬伤往往临床表现较重如意识丧失、出血休克等表现，但查体发现阳性体征很少（本例查体仅腹部可见多处咬伤痕迹并出血，无明显心肺腹及神经系统阳性体征）。
这种临床症状重、体征轻的疾病应特别予以重视，切不可因为查体无明显阳性体征而掉以轻心，需要详细检查尽快明确病因以免延误诊治。
类似的临床症状重而体征轻的疾病，普外科还有不少，在此列举常见的两种，需特别注意：
1. 急性肠系膜血管缺血性疾病
症状十分突出，表现为突发性脐周或全腹剧烈腹痛，伴频发呕吐，部分患者有腹泻，多为血便。患者往往大汗淋漓、面色苍白。
但腹部体征很少，很多时候仅仅表现为轻微的压痛，无反跳痛及肌紧张。
考虑该疾病时须行选择性动脉造影明确诊断，诊断一旦明确，尽早手术。
2. 胆道蛔虫病
突发剑突下钻顶样剧烈疼痛并向右侧肩背部放射，特别是虫体未完全进入胆总管时疼痛更加剧烈，发作时常有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，部分患者呕出蛔虫。
但查体仅见剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。
结合典型的临床表现及影响学检查，诊断并不难，治疗原则是控制感染、驱除蛔虫和防止复发。
你知道普外还有哪些「症征不符」的疾病吗？欢迎留言分享、讨论。
