电锯惊魂:「切腹」伤口处理原则

2017-07-27 14:16 来源:丁香园 作者:潘畅
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本文介绍一个重型开放性腹部外伤的病例,现场惊悚,诊治棘手。作为普外科医生,应该好好借鉴其中的急症处理经验。做到了这一点,当真的遇到类似的病例,便不至于惊慌失措。

病例介绍

来自纽约州立大学的 Zhao 博士及其同事,在 Surgery 上分享了一例罕见的电锯伤所致的类似「切腹」伤口的病例,并探讨了此类患者处理措施。

一位 31 岁男性因电锯致中腹部损伤被直升机送至急诊。

体格检查如下图所示:患者脐下复杂横向损伤,自一侧腹至另一侧腹,切断的肠管可见明显污染。

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这么复杂危重的伤情足以令经验最丰富的普外科医生头痛。对于该患者,万幸的是,患者当时生命体征(血压、脉搏、呼吸等)尚稳定。于是,接诊医生立即予行急诊手术。

术中进一步探查,发现:患者切口纵长 38 cm,横结肠完全离断,伴粪便污染。其他损伤还包括胃近端、胃窦、十二指肠起始段、空肠穿孔。所幸术中胆道造影显示无胆道损伤。

其手术看名称就知道一定很复杂,即:网膜部分切除+胃切除+部分肠切除+横结肠切除+近端空肠及升结肠穿孔 I 期修补+Roux-en-Y 胃空肠吻合术。

手术结束后医生用 Barker 真空包装材料暂时关闭腹腔后,患者转运至 ICU 复苏。

事情到此结束了吗?当然没有。

在第一次手术 24 h 后,又再次予进行了二次手术。予行右半结肠切除术+回肠横结肠吻合术,术中清除坏死组织后腹筋膜 I 期闭合。(思考:为何又行二次手术,干嘛不一次解决所有问题?下文有答案,请自行寻找。)

病人术后恢复良好。

延伸阅读

电锯伤多见于头部、远端肢体,而躯干少见。若发生在腹部,任何腹部结构都有可能受累,伤口类似于日本的切腹伤口。现代「切腹」伤口较之普通的锐物刺伤,往往伴随小肠损伤和大血管受累,因此更易发生大出血及感染,死亡率更高。

对于腹部「切腹」伤口患者应予以高级创伤生命支持措施,在此基础上,尽快全面掌握患者伤情并及时采取合适的处理措施。以下几点需着重落实:

1. 大出血是影响「切腹」伤口患者生存的最主要因素。如若发生,患者鲜有能安全转运至医院的。因此,积极解决致命性问题是首要选择,CT 检查不应优先于手术探查。

2. 如果可疑存在膈肌损伤的证据,应仔细检查腹部和胸部。

3. 根据电锯损伤深度不同,损伤的程度可以从一个或多个空腔器官破裂到实质脏器或组织出血不等,应仔细检查可能受累脏器或组织,谨防遗漏。

4. 术中注意剖腹探查术的损伤控制原则。在获得暂时控制出血、胆汁及胃肠液漏后,再结合其他对症处理,有可能在病人的病情改善后,行二次切除。此外,如果担心肝胆系统损伤,可在术中行透视检查。

5. 根据患者受伤环境行经验性抗生素治疗,疗程由外科医生的经验和病人的临床病程共同决定。

6.「切腹」伤口的潜在并发症包括短肠综合征、感染、吻合口瘘、瘘管形成和漏诊所造成的损伤。在术后应行 CT 检查,评估瘘、脓肿和漏诊情况。

编辑: 程培训

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