如何通过 CT 准确判断胆囊息肉样病变是良性还是恶性?

2017-12-04 12:58 来源:丁香园 作者:周玮
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胆囊癌是胆道系统最多见的恶性肿瘤,恶性度高,5 年生存率仅 5% 左右(中美数据接近)。而胆囊癌又因缺乏特异性临床表现,术前确诊率竟不足 30%。这些特点常常导致一种叫做意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma)的临床情况发生,即临床上术前考虑良性疾病行胆囊切除(多数是腹腔镜胆囊切除术)时,在术中或术后病理偶然发现的胆囊癌病例。

这样的病人往往需要行二次根治性手术,大大增加了病人的痛苦,甚至出现更坏的情况,比如第一次手术造成的穿刺孔种植或腹腔种植转移,使病人直接失去手术机会。不仅如此,还有相反的另一种情况就是,病人术前诊断考虑为胆囊癌,准备开腹行根治性手术,结果病理是良性,虽可暗自庆幸,但实际上错过了本可以微创治疗(如腹腔镜胆囊切除术,LC)的机会。

所以,提高胆囊癌的术前诊断率,成为胆囊疾病精准治疗的关键。

为解决这一难题,中国医科大学附属第一医院的周玮医生发现了一种术前鉴别胆囊息肉样病变良恶性的好方法,并于 2017 年 8 月发表在外科顶级杂志《Journal of the American College of Surgeons》(JACS)上,来看下具体情况。

优点先睹

此法有别于传统的形态学鉴别法(息肉大小、基底宽窄、强化程度高低、胆囊壁是否连续等),而是通过在三期增强 CT 影像上,测量病变的各期 CT 值,尤其是门脉期和延迟期 CT 值,算出它们的差值,用量化的指标加以鉴别。

其研究发现,胆囊息肉样病变的ΔCT(门脉期 CT 值-延迟期 CT 值)这个参数,在良恶性病变组之间,有很明显的差异性,其理论依据是胆囊癌的延迟强化效应。

应用此方法,不仅能够排除阅片者经验、主观差异性等干扰因素,而且能够通过量化的方式进行更为精准的术前鉴别诊断,可操作性和实用性均很强,避免了临床上对于类似病例治疗的盲目性。

研究设计

本文作者统计了 2013 年 7 月至 2016 年 7 月的三年间于中国医科大学附属第一医院进行手术治疗的 90 例胆囊息肉样病变的病例,入选标准:a. 进行了手术,有病理结果;b. 术前 2 周内进行了腹部三期动态增强 CT 扫描(triphasic dynamic contrast-enhanced CT scan),能在本院的 Imax 影像系统上调取影像并进行各种测量;c. 息肉样病变直径大于 1 cm。

资料汇总后,由高年资影像科医师和肝胆外科医师合作,在不知病理结果的情况下对病变进行各期的 CT 值测量,研究良恶性病变的 CT 值变化规律有何差异(如图 1,图 2)。

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图 1 良恶性病变影像及实物对比(第 1 对)。A1、A2:59 岁男患,较大病变的最大径 2.1 cm,门脉期 CT 值 87 HU,延迟期 CT 值 84 HU,ΔCT = 3 HU。术后病理:中低分化腺癌。B1、B2:58 岁女患,病变最大径 2.5 cm,门脉期 CT 值 90 HU,延迟期 CT 值 73 HU,ΔCT = 17 HU。术后病理:管状腺瘤伴中度异型增生

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图 2 良恶性病变影像及实物对比(第 2 对)。C1、C2:65 岁女患,病变最大径 3.1 cm,门脉期 CT 值 85 HU,延迟期 CT 值 77 HU,ΔCT = 8 HU。术后病理:高分化腺癌。D1、D2:85 岁男患,较大病变的最大径 7.0 cm,门脉期 CT 值 86 HU,延迟期 CT 值 72 HU,ΔCT = 14 HU。术后病理:乳头状腺瘤伴轻度异型增生

主要结果

结果发现,在各项影像指标上,恶性病变组病变的大小(最大直径)明显大于良性病变组(P<0.01)。两组病变的动脉期 CT 值和门脉期 CT 值之间无显著性差异(P>0.05),但两组病变的平扫 CT 值,延迟期 CT 值和ΔCT 值 (ΔCT = 门脉期 CT 值-延迟期 CT 值) 之间差异显著(P<0.01)(见表 1)。

表 1 良性和恶性胆囊息肉样病变患者的影像学情况
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而在预测胆囊息肉样恶性病变的诊断价值上,平扫 CT 值灵敏度是 0.630,特异性是 0.795;延迟期 CT 值灵敏度是 0.543,特异性是 0.818;ΔCT 值灵敏度是 0.909,特异性是 0.826。

无论是灵敏度,还是特异性,ΔCT 值都明显优于平扫 CT 值和延迟期 CT 值 (P<0.05)(见表 2)。

表 2 平扫 CT 值、延迟期 CT 值和ΔCT 预测恶性病变的诊断价值
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图 3 显示的是平扫 CT 值、延迟期 CT 值和ΔCT 值预测恶性病变的 ROC 曲线,可见ΔCT 值的曲线下面积(AUC) 明显大于平扫 CT 值和延迟期 CT 值。 

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图 3 平扫 CT 值、延迟期 CT 值和ΔCT 值预测恶性病变的 ROC。A,平扫 CT 值;B,延迟期 CT 值;C,ΔCT 值

从上图可以看出,ΔCT 的 Cutoff 值是 10 HU,也就是说,当ΔCT 小于 10 HU 时,诊断胆囊息肉样病变为恶性的敏感度为 90.9%,特异度为 82.6%,是一个非常有效的诊断指标。

要点总结

本研究以胆囊癌的延迟强化特点作为突破口,利用这一特点,采用测量病变 CT 值,计算门脉期 CT 值与延迟期 CT 值差值(ΔCT)的方式对病变延迟期衰减的程度加以量化,再通过在 90 例病例中进行验证,最终确定ΔCT 是鉴别胆囊息肉样病变良恶性的一个有效指标,并计算出ΔCT 的 Cutoff 值是 10 HU。

也就是说,在临床上,术前我们通过在 CT 影像上测算ΔCT,看ΔCT 是大于还是小于 10 HU,来判断病变是良性还是恶性。这对于准备接受手术的胆囊息肉样病变的病人来说,是采取微创的 LC 手术,还是采取开放的根治性手术,决策不再那么盲目。这将改变目前对胆囊息肉样病变患者的诊治模式。

参考文献

1. Zhou Wei, Li Guichen, Ren Ling. Triphasic Dynamic Contrast-Enhanced Computed Tomography in the Differentiation of Benign and Malignant Gallbladder Polypoid Lesions. J Am Coll Surg. 2017 Aug;225(2):243-248. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.04.014. Epub 2017 Apr 25. 

编辑: 程培训

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