问：腹部手术后的患者因慢性腹痛而入院，诊断首先考虑什么呢？
腹腔粘连呀！相信大家脑海里都会蹦出这么一个答案。
然而，来自英国赫尔大学的 Micfie 博士却不这么认为，他综述了腹腔粘连与腹痛关系的相关研究，最终认为：腹腔粘连并不会引发腹痛。这一文章发表在近期的 BJS 杂志上。
腹腔粘连概述
腹腔粘连即腹腔内损伤导致内部瘢痕形成。涉及的病理生理过程十分复杂，可能和纤溶活性抑制导致炎症反应相关。此外，粘连形成也可能是重要的防御机制，通过形成粘连，能有效包限制有害物质和相关感染后遗症。
可以说，粘连是腹部手术的必然结果，但其性质和程度大不相同。对大多数病人来说，粘连并不导致不良预后，然而对个别病人来说，粘连会严重影响生活，甚至危及生命。据统计，腹部大手术后，约 20% 的患者因肠粘连相关症状再次入院。
粘连会引起腹痛的理论
很多医生会将患者腹部大手术后慢性持续的腹痛症状归因于粘连，并给出了貌似合理的机制：
其一，粘连可以限制器官移动，从而刺激邻近器官或腹壁平滑肌的牵张感受器。
其二，粘连的组织中本身就存在有神经纤维。一项使用腹腔镜技术进行的研究表明，80% 的盆腔粘连患者在触及粘连时有疼痛感，这表明粘连本身能引起疼痛。
然而，上述理论难以解释临床常遇到的一些情况，比如，许多存在致密粘连的患者并无腹痛等任何临床症状。而且粘连组织中的神经纤维究竟是否存在功能，尚未得以验证。
因此，有医生对「粘连导致腹痛」这一观点表示怀疑。Broek 等检索了至少 196 个以粘连为主题的研究（发表在 BMJ 上），其中只有 5 个研究专门讨论到了慢性腹痛，而且所有这些研究均认为，慢性疼痛可能与粘连形成并无因果关系。
粘连松解术可能只有安慰剂作用
那么，为何患者在接受粘连松解术后，腹痛症状明显缓解了呢？
Swank 等就此进行了一项前瞻性研究（发表在 The Lancet 上），纳入 100 例考虑粘连引起慢性腹痛的患者，予分成两组分别行腹腔镜粘连松解术、单纯腹腔镜探查术。结果发现，两组患者均诉疼痛缓解和生活质量显著改善，两组相比无显著差异。在这项研究中，患者的症状改善应归因于手术的安慰剂效应，而非将粘连松解的操作。
无独有偶，Molegraaf 等也进行了一个类似的研究（发表在 Surgery 上），同样纳入了 100 例患者，随机分为腹腔镜粘连松解术治疗组、单纯腹腔镜探查术安慰剂组，并在术后进行了长达 12 年的随访。结果发现，腹腔镜粘连松解术后患者更容易出现长期腹痛不适，甚至需要镇痛用药处理。而单纯腹腔镜探查术的安慰剂效应不仅显著，而且持久存在。
由此可见，对于腹部大手术后腹痛来诊的患者，可以施行腹腔镜手术来排除其他疼痛的原因，但是能否积极行粘连松解术仍待商榷。
减少腹腔粘连的重要性不能降低
尽管粘连未能能直接引起腹痛，大量粘连也未必会出现症状，但有的小肠粘连哪怕程度并不严重，也可以导致肠梗阻的发生。明白了这一点，就会明白上述研究结果并非（也不能）贬低减少粘连的重要性，尽量减少腹腔粘连仍是每一位手术医生应严格遵循的手术原则。
为减少腹腔粘连，选择腹腔镜手术是一种方法，但这并不意味着一旦选择腹腔镜手术就一定粘连少，选择开腹手术就一定会增加腹腔粘连。因为，无论是腹腔镜手术还是开腹手术，术者能在术中做到始终贯彻微创操作理念（比如，减少对正常组织的破坏性操作，减少血流阻断的次数，减少缝线、引流管等异物的刺激等等）才是最最重要的。
参考文献
1. MacFie J. Do intra-abdominal adhesions cause pain? Br J Surg. 2018 Jan;105(1):9-10.
2. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, Bouvy ND, Kruitwagen RF, Jeekel J et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery; review and meta analysis. BMJ 2013; 347: f5588.
3. Swank DJ, Swank-Bordewijk SC, Hop WC, van ErpWF, Janssen IM, Bonjer HJ et al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomized controlled multicenter clinical trial. Lancet 2003; 361: 1247–1251.
4. Molegraaf MJ, Torensma B, Lange CP, Lange JF, Jeekel J, Swank DJ. 12 year outcomes of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. A randomized clinical trial. Surgery 2017; 161:415–419.
