大家都知道，肝癌手术切除可分为解剖性肝切除（AR）及非解剖性肝切除（NAR）。那么，提个问题：
一名 52 岁的患者，检查发现肝脏表面（深度＜3 cm）有一个直径约 4 cm 的癌灶，你会建议他行 AR 还是 NAR？
图 1 肝脏表面肝细胞肝癌的典型图片，源于参考文献1
背景知识
1. AR
Couinaud 以门静脉作为解剖依据将肝脏分为 8 个段，每个段为功能和解剖上的一个独立单位，按照肝脏分段进行肝切除即称为 AR，其在一定程度上提高了肝脏手术的安全性和肿瘤切除的彻底性。
解剖学肝切除其主要优点有：a. 保证切缘阴性；b. 符合根治原则；c. 减少术中出血及术后并发症；d. 降低术中操作时对肿瘤挤压造成癌组织或细胞肝内播散及远处转移。
2. NAR
NAR 就是简单直接地切除病灶，不必按肝脏 Couinaud 分段。其相比 AR 最大的优点是：切除范围少，能保留更多的肝实质。
而且对于肝脏表面的 HCC，因其瘤体远离 Glisson 系统主干，NAR 的手术难度要远低于 AR。
但是，临床评估手术方式的好坏从来不会把手术难度做为第一要素，疗效才是最重要的。遗憾的是目前关于 AR 和 NAR 治疗肝脏表面的 HCC，究竟孰优孰劣还存在争议，既有数据表明 AR 预后较 NAR 好，也有数据指出 AR 预后与 NAR 类似。
最新研究介绍
基于以上背景，来自日本 Nara Medical 大学的 Masayuki 教授等针对位于肝脏表面的肝细胞肝癌（HCC），采用 AR 预后是否优于 NAR 展开了深入研究，文章发表于近期（2018 年 2 月刊）的 Surgery 上。
注：肝脏表面 HCC 定义为肿瘤直径＜5 cm，深度＜3 cm。
本研究纳入的 HCC 病例均来自 2007 年 1 月至 2015 年 12 月日本 Nara Medical 大学，其中 2007 年 1 月至 2011 年 12 月主要开展 NAR，2012 年 1 月至 2015 年 12 月主要开展 AR。
我们来看一下研究结果：
1. 肝脏表面 HCC 与深部 HCC 的预后分析
本组病例中表面 HCC 有 93 例，深部 HCC81 例。
图 1 A B 肝脏深部 HCC 典型图片
结果显示，肝脏表面 HCC 的无瘤生存率（RFS）和总体生存率（OS）显著优于深部者。
2. 肝脏表面 HCC，AR 与 NAR 预后分析
本组表面 HCC 共有 93 例，其中 23 例行 AR、70 例行 NAR。生存分析显示 AR 术后 RFS 优于 NAR（P = 0.0.06），OS 无明显差异。
3. 肝脏深部 HCC，AR 与 NAR 预后分析
肝脏深部 HCC 中，56 例行 AR、27 例行 NAR。两组间 RFS、OS 未见显著差异。
4. 肝脏表面 HCC，AR 和 NAR 预后配对分析
根据术前年龄、Child 评分等进行一一配对后再次进行预后分析，结果显示：
AR 组 RFS 仍然优于 NAR（P = 0.03），两组间 OS 无明显差异。
AR 组 1、3、5 年 RFS 分别为 100%、82%、69%，NAR 组分别为 90%、63%、33%。
AR 组 1、3、5 年 OS 分别为 100%、100%、92%，NAR 组分别为 100%、89%、82%。
由此可见，对于肝脏表面 HCC（深度＜3 cm、直径＜5 cm），AR 可以显著降低肿瘤复发、改善术后 5 年 RFS，但无法进一步改善 OS。对于肝脏深部 HCC，AR 与 NAR 在 RFS 及 OS 数据上无明显差异。
作者认为，AR 可以作为肝脏表面直径＜5 cmHCC 首选术式。
关于该研究观点，你是否认可？欢迎文末留言发表意见。
参考文献
1. Hokuto D, Nomi T, Yasuda S, et al. Does anatomic resection improve the postoperative outcomes of solitary hepatocellular carcinomas located on the liver surface?Surgery. 2018 Feb;163(2):285-290.
