R-Y 式还是 B-II 式?根治性远端胃大部切除术后胃肠重建的选择

2018-01-30 18:04 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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对于行根治性远端胃大部切除术(DG)的胃癌患者,术后常用的两种胃肠道吻合重建方式是 Roux-en-Y 式(R-Y)和 Billroth II 式(B-II),那么,两种重建方式孰优孰劣呢?

目前尚没有确切答案,只能说在不同术者眼中,其优劣各有不同。而今天要介绍的这个研究,从术后临床症状这一方面来对两者进行了评比,研究结果发表在近期的 Annals of Surgery 上(SIC 影响因子 8.98,外科领域第一)。

一图看懂 R-Y 术式和 B-II 术式

根治性胃大部切除术的胃切断线应依据胃癌的特点来定,一般应距离癌外缘 4~6 cm 并切除胃的 3/4~4/5;根治性远端胃大部切除术(DG)应在幽门下 3~4 cm 切断十二指肠。

充分切除原发癌症很关键,而切除后的步骤,即把残胃与肠道连接的一步也很关键。R-Y 术式和 B-II 术式都是胃肠道重建的经典术式,两者的区别只需看下面的图即可一目了然。

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图 1 上图为 B-II 术式,下图为 R-Y 术式

研究设计

这是一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究,作者 Jimmy Bok-Yan So 等的研究设计简述如下:

从西班牙和香港地区的 4 个不同医院中,选取自 2008 年 10 月至 2014 年 10 月行 DG 术的患者,筛选年龄为 21-80 岁,排除具有可能干扰该研究的因素者,比如既往有胃肠手术史、因出现了胃癌相关的并发症(如穿孔、梗阻、出血等)急症来院。

研究开始时共纳入 162 例,所有患者按 1:1 的比例随机分入 B-II 术式组(81 例)和 R-Y 术式组(81 例),然而世事难料,除去研究期间死亡及失访者,两组最终得以进入统计分析的患者分别为 68 例、73 例。

该研究的主要终点是术后一年的胃肠症状评分,具体操作分两步:

首先,如下表所示,分别对常见的5种症状评分。

表 1 常见的 5 种症状评分表
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然后,计算总分,参照表 2 进行分级。

表 2 总分及对应的分级
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其他评价对比指标还包括术后一年的营养状态、内镜下所见的胃炎程度(表 3)、生存质量评分等。

表 3 内镜下胃炎分级评估表
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主要结果

B-II 术式组的平均手术时间显著短于 R-Y 术式组,平均相差约 21.5 分钟(p<0.05)。

C-II 术式组患者的围手术期并发症发生率为 28.4%,而 R-Y 术式组这一数值为 33.8%,两组患者的 30 天死亡率分别为 2.5%、1.2%。尽管在围手术期并发症发生率与 30 天死亡率上两者有所不同,但这种差异并不具有统计学意义(p>0.05)。

两种不同胃肠重建术式组的胃肠系统评分相似,结果相比无明显统计学差异(P>0.05)。其每一种症状的对比情况如下图所示。

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图 2 两种胃肠吻合术后主要相关临床症状对比图,A、B、C、D、E分别对应上腹部疼痛、烧心、呕吐胆汁、餐后腹胀、恶心反胃的症状

此外,内镜下观察的胃炎程度相比,R-Y 术式组的分级更低(P<0.05)。而两组的营养状态、生存质量均无显著差异(p>0.05)。

总结

该研究作者通过这样一项前瞻性、多中心、随机对照临床研究,得出的结论是:

尽管 B-II 术式与更高的烧心症状、更高的内镜下胃炎分级有关,但从整体胃肠道症状评分来看,其与 R-Y 术式相比并无显著差别,且两者的术后一年患者营养状态也类似。

也就是说,作者认为,虽然我们在临床上可能会观察到行 B-II 术式胃肠重建者更容易出现烧心、胃肠反流等情况,但综合评估胃肠道症状后可知,其与 R-Y 术式相比,并无劣势。B-II 术式依然是值得选择的胃肠重建方式。

编辑: 程培训

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