最新指南:小小皮肤脓肿,切后该不该用抗菌药物?

2018-03-01 18:05 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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这一临床实践指南可以说非常接地气了,专门来指导皮肤脓肿切除/引流术后抗菌药物该如何使用。文章于近期(2018 年 2 月 6 日)由 Mieke Vermandere 等发表于权威的四大刊之一的 BMJ 上,其临床意义不言而喻。

该指南适用人群为几乎所有皮肤脓肿患者,包括:(1)既适用于成人,又适用于儿童;(2)病原菌尚未能明确,甚至不能查明者也适用;(3)无论是小的脓肿还是大的脓肿均适用;(4)可应用于急诊及社区基层医疗场合。

注意,以下情况该指南并不适用:(1)有证据显示存在系统性疾病(脓毒血症);(2)存在脓疱和丘疹;(3)深层组织感染;(4)免疫功能低下状态;(5)未行切除或引流治疗的皮肤脓肿患者。

下面开始介绍这一指南重点推荐内容,整体看只有三条,分别回答了三个问题。

脓肿切除/引流后,到底应不应该用抗菌药物?

以下推荐适用于前述所有人群:

推荐在脓肿切除/引流术后联用复方新诺明或克林霉素来治疗皮肤脓肿,不推荐单纯脓肿切除/引流术的治疗方案(弱推荐)。

理由:这一临床实践指南从治疗预后(是否治疗失败、是否复发、是否因创伤性操作增加感染几率、术后早期疼痛症状等)和不良反应(胃肠道不良反应、恶心、腹泻等)角度进行分析,结果发现:

尽管加用复方新诺明或克林霉素的患者发生胃肠道不良反应事件的几率更高,但其在术后 3-4 天出现疼痛症状、在术后 1 个月治疗失败或复发的几率明显低于单纯脓肿切除/引流者。

值得一提的是,在侵入性操作引起的新发感染的发生率方面,用不用抗菌药物均无明显区别。可见,对于皮肤脓肿切除术,应用抗菌药物的主要目的是治疗脓肿,而非预防手术创伤引起的感染。

应用一二代头孢菌素不能降低皮肤脓肿患者术后治疗失败的风险

对于拟启动抗菌药物治疗的前述皮肤脓肿患者:

推荐使用复方新诺明或克林霉素,不推荐使用一二代头孢菌素(强推荐)。

为什么不用广谱的头孢菌素呢?还是用数据说话,如下:

据统计,在脓肿切除/引流术后分别采用复方新诺明、克林霉素、一二代头孢菌素治疗的皮肤脓肿患者中,每 1000 人中分别有 119 例、109 例、280 例治疗失败,前两者的治疗效果显著优于后者。

而与脓肿切除/引流术后不使用抗菌药物的患者相比,使用一二代头孢菌素治疗的失败率并无优势。换句话说,使用一二代头孢菌素治疗并不能降低皮肤脓肿患者术后治疗失败的风险。

首选复方新诺明,还是克林霉素?

这一临床实践指南还指出:

若要在复发新诺明和克林霉素之间选择,则推荐选用复发新诺明(弱推荐)。

来看两者的具体对比情况(以下均为每 1000 人中的数据):

  • 治疗失败率,复方新诺明 VS 克林霉素为 119 VS 109,两者无显著差异;

  • 早期复发率,复方新诺明 VS 克林霉素为 135 VS 68,后者显著优于前者;

  • 腹泻症状,复方新诺明 VS 克林霉素为 53 VS 162,前者显著优于后者;

  • 恶心症状,复方新诺明 VS 克林霉素为 43 VS 23,两者无显著差异;

  • 除此之外,从费用上考虑,复方新诺明更便宜(典型用量 2 片,bid),而克林霉素(典型用量 2 片,tid)更昂贵。

综合以上情况,推荐首选复方新诺明。但是,这一推荐不能死板执行,而是有个很灵活前提,即需基于患者的个体情况、个人意愿给予个体化的治疗方案(举一个例子,比如某患者复方新诺明的副作用不能耐受,则予首选克林霉素)。

要点解说

BMJ 的这一临床实践指南由专家小组基于最新综述分析快速制定的,首先第一条推荐在皮肤脓肿切除/引流术后加用抗菌药物是一条弱推荐。这在笔者看来,对于非抗感染能力低下的人群,不加用抗菌药物也应是允许的。

其次第二条,当确定要加用抗菌药物时,不推荐选用一二代头孢菌素是一条强推荐。也就是说,已有比较有力的证据表明一二代头孢在皮肤脓肿治疗方面的效果欠佳,故建议严格执行这一条。

第三条讲在复方新诺明与克林霉素之间,首先前者是弱推荐。据原文描述之所以优选复方新诺明是因为其腹泻的发生率明显低于克林霉素,而笔者看来,其价格偏低也是重要的一方面。还是如上面所说的,这一条不建议严格执行,建议具体情况具体分析,个体化给药。

此外,文章最后作者提出:从社会层面上来看,皮肤脓肿切除/引流术后加用抗菌药物治疗所带来的益处,或许难以抵消增加了的抗菌药物应用所产生的菌群耐药性危害。这只是原文作者的猜测,从这里也可以看出作者并不希望大家严格执行第一条弱推荐。

点击阅读原文,可进入 BMJ 网站,查看该指南原文。

参考文献

1.Mieke Vermandere,1 Bert Aertgeerts,1 2 Thomas Agoritsas,et al.Antibiotics after incision and drainage for uncomplicated skin abscesses: a clinical practice guideline .BMJ 2018;360:k243.

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编辑: 周萌萌

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