急性阑尾炎有多少种鉴别诊断?32 种!

2018-06-22 14:40 来源:丁香园 作者:齐达内2
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很久以前就认识智文,他个子不高,身材矮粗,大脑袋,宽额头,浓眉掀鼻,黑面短髭,相貌很不出众。他是肛肠科的主治医师,也是我要好的朋友,这几个月他在急诊科轮转,我们经常对班,工作中配合得很默契。

一夜未眠后的讲座

一直想让智文给规培学生讲讲课,上周终于和他约定好,这周四上午九点,在急诊科示教室开讲。至于讲座内容,我没有限定,只说讲一讲普外科的常见病,他一口应承。

周四上午,我本来休息,因为智文讲课的事情,八点半便到了医院,见到了下夜班的智文,他一脸倦容,眼见的一夜未眠。

「一会儿讲课啊!别忘了!」我叮嘱着他。

「哦!」他应承了一句,下意识地伸手一摸口袋,顿了一下,急忙说道:「哎呀,昨天走得匆忙,把 U 盘落在家里了!」

我正要说话,他又补充了一句:「我原来准备的是肠梗阻,内容挺多的,既然这样,我就给说一说阑尾炎吧!」

我心里有点疑惑,随口应承了一句。

阑尾炎的鉴别诊断,你能说出几种?

八点五十五,智文来到了示教室,其实就是我们急诊办公室,学生们已经来了七八个,还在陆续进来。九点钟,讲课开始了,我也坐在智文的斜对面认真听讲。

「今天,我和大家一起学习一下阑尾炎的相关知识。」智文的声音并不高亢,但很有力。「阑尾炎,是普外科最常见的疾病之一,大家都很熟悉。我给提个问题:阑尾炎的典型症状是什么?」智文侃侃而谈,语气不疾不徐。

「转移性右下腹痛。」智文身旁的一个男同学答到。

「非常好,非常正确!」智文声调略抬高,赞许道。

「我上班五年的时候,主任查房让我说一下阑尾炎的鉴别诊断,我苦思冥想说出了十五六种,主任给我们讲了三十种。我现在也考考大家——阑尾炎有哪些鉴别诊断?」

我的心中不禁一怔,也在默默地思索:「一种、两种、三种……九种!」我在座位上悄悄扳着指头。

「右侧输尿管结石、消化道穿孔、急性胰腺炎。」对面的一位男生忙着抢答。

「女同志的宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂。」一位清秀的女同学声音很响亮。

「不错,继续说!」智文露出满意的神情。

「肠梗阻、肠结核、克罗恩病。」片刻的沉寂之后,一位高个男生缓缓答道。

「嗯、嗯、嗯!」智文不住地点头。

这时,我也在搜肠刮肚,又想到了『急性胆囊炎、急性胆管炎、右半结肠的肿瘤、肠系膜淋巴结炎、急性胃炎、急性胃肠炎』这几种疾病,再往下,就怎么也没有结果了。

「老师,急性胃肠炎算不算?」不知谁问了一句。

「当然是了!」智文转了一下身子,向着发声的同学回答道。

长时间的沉默,办公室里一片寂静。

小小阑尾炎,多少专家误诊漏诊

「一个阑尾炎,普普通通的一种外科疾病,多少专家误诊漏诊,无数大碗折戟沉沙,数不清的外科医生晾在了台上,真不是那么简单啊!」当大家正焦急地等待答案时,智文不慌不忙,却先卖了个关子。我的心里也痒痒的、急急的。

「阑尾炎的初起症状是上腹痛,或者脐周痛,然后才转到右下腹,为什么会这样?」他没有继续公布答案,却节外生枝,提了一个问题。

「是牵涉痛吧!?」一个戴眼镜的男同学怯生生地回答。

「Very good!Why?」这家伙居然冒了一句「英格来屎」。

又是一片沉默!

「原因很简单,阑尾和腹腔内的一些脏器,在胚胎发育过程中,具有相同的胚胎起源,其痛觉传入神经进入的脊髓神经节段也相近,所以,急性阑尾炎发病初期会出现上腹痛或者脐周痛,为内脏性疼痛;随着疾病进展,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维,出现牵涉痛,疼痛转移至右下腹麦氏点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层,则出现躯体性疼痛,出现压痛、反跳痛和肌紧张。」智文不动声色,注视着学生们。

「当患者还在『上腹痛』时,我们可能诊断为(1)急性胃炎、(2)急性胆囊炎、(3)急性胰腺炎、(4)急性肝炎、(5)急性胆管炎等疾病。曾经遇到一个患者,四十来岁,突发剧烈上腹痛,疼的满床打滚,冷汗直冒,做了个心电图,正常!查体腹部平软,也没有压痛和反跳痛,也无肌紧张。

打了一针 654-2 和平痛新,也不见效,查了血常规、肾功能、血糖、血尿淀粉酶、尿常规和腹部超声,只有白细胞 13.5×109/L,中性比 82%,其余均未见异常。病人就是疼痛难忍,实在没办法,我给打了一只杜冷丁,疼痛有所好转,几个小时候,我正准备联系做腹部 CT 时,腹痛转到了右下腹,再加做阑尾超声,确诊为阑尾炎!」

「另外,上腹痛的病例,特别是中老年患者,一定得注意(6)急性冠脉综合征,这一点急诊内科的战友们做的很棒,他们会处处小心,复查心电图和心肌酶学检查,及时做出诊断,我和他们学了不少东西。咱们急诊科有个不成文的规定:所有四十岁以上的腹痛患者,全部做心电图。这个规定相当好,能够排除很多以腹痛为首发症状的急性冠脉综合征。也要注意另外一种情况,就是患者既有消化道的情况,像急性胆囊炎或急性胰腺炎,同时并发急性心肌梗死,这种情况急诊并不少见,真是处处陷阱,步步惊心啊!」

「另一种心血管的灾难性危重症是(7)主动脉夹层,少部分也表现为剧烈的上腹痛,撕裂样痛,难以忍受,可向下延伸,同时可以出现两侧上肢血压差别异常的体征,也得加倍小心啊!」

「我曾经遇到一个病例,也是剧烈上腹痛,查了半天化验、彩超都没事。后来,二线医师一问:伴有胸闷、呼吸困难;一查体: 右侧胸廓饱满,叩诊呈过清音,呼吸音消失,赶紧去拍胸片吧!结果不言而喻——(8)自发性气胸!我当时惭愧的无地自容,自己为什么没查胸部呢?还是基本功不扎实呀!」

智文语调平缓,既没有抑扬顿挫,也没有结巴停顿,有点「泉眼无声惜细流」的感觉。示教室里鸦雀无声,学生们听得入了神。我今天才发现,这家伙还挺能侃!而且侃得还不错!

「随着病程进展,腹痛逐渐转到右下腹,但是,右下腹痛并不都是阑尾炎!像刚才大家说的(9)右侧输尿管结石、(10)肠结核、(11)肠系膜淋巴结炎、(12)肠梗阻、(13)肠道肿瘤都可以出现右下腹痛,有时候很难和急性阑尾炎鉴别。

急性胰腺炎时,不仅有明显的上腹痛,同时,胰腺的炎性渗液由于重力作用,也会汇集到右下腹部,引起右下腹的压痛和反跳痛,有时,血尿淀粉酶可能升高不明显,诊断起来会增加难度,好在咱们有先进武器——全腹部增强 CT,一旦出手,纷扰尽消!不过,大家一定记住一点:事先一定要查肾功能,否则就没法做腹部增强 CT;

(14)消化道穿孔可以波及到全腹部,可以出现腹肌紧张,右下腹的压痛、反跳痛,有的时候,老年人的腹肌不那么紧张,只有右下腹压痛明显,也容易误诊。除此以外,(15)右侧肺炎、(16)急性胸膜炎也可以出现腹部疼痛的症状,可以是上腹痛,也可以出现右下腹痛,有时很具有迷惑性。

女同志的右下腹痛一定要格外注意,情况太多了,一个宫外孕就把人折磨的够呛!特别是育龄妇女,别管是十几岁,还是四十几岁,都得加倍小心。一个初中女生,十四五岁的样子,父母陪着来看病,就是下腹痛,一问例假正常,到底是阑尾炎,还是其他?你怎么问清病史?一个年轻已婚女性,晚间突发下腹痛,婆婆和公公陪着来看病,查体右下腹压痛,丈夫常年在外务工,『肯定没有』性生活,怎么继续?」智文转动着狡黠的小眼睛,盯着大家。

「确实不好问啊!」我情不自禁地想。

「这时,我一定会支走所有的陪同者,拉住隔帘,站在病人床边,语气坚定地问病人:有没有男朋友?最近一个月有没有发生过性关系?和我说,没关系,你要不说实话,要是有宫外孕,不能诊断,可能会危及生命,我会为你保密的。这种情况下,几乎都能得到正确的答案!」

「妙、妙、妙!绝妙!」我发自心底赞道。今天又学了一招!

「引起右下腹痛的妇科急症也不少,像(17)宫外孕、(18)卵巢囊肿蒂扭转、(19)黄体破裂,这些情况都有一定的危险性,一旦误诊还容易出事。其他,如(20)急性盆腔炎、(21)急性输卵管炎、(22)急性肾盂肾炎也能引起右下腹疼痛。」

智文讲得滔滔不绝,我觉得他讲得既生动形象,又简明实用,我确实感觉受益匪浅。

「以上的情况都比较常见,也容易想到,诊断起来比较容易,常规检查就可以搞定,下面说就进入特殊疾病了!」智文的神情有点得意。

「(23)肠套叠多见于小孩儿,有时症状酷似阑尾炎,还有(24)迈克尔憩室,如果发生在回盲部,很容易和阑尾炎混淆,这两种情况诊断起来有一定难度。(25)急性肠系膜淋巴结炎常见于小儿,往往先有上呼吸道感染史,也需要与急性阑尾炎鉴别。」

「大家一定不要忘了(26)糖尿病酮症,很容易忽视,有时候查了半天,彩超、腹平片都没事,血尿淀粉酶也没事,很多外科大夫不习惯查血糖,尿常规也懒得做,有了这两项,糖尿病酮症的诊断便跃然纸上,否则,诊断不清楚,就只好去做全腹部 CT 了,三千多啊!不是个小数目。」

「临床上看病,逻辑思维十分重要,为什么医学生都是理科生,没有文科生?理科学生具有较强的逻辑思维能力。来了病人,我们首先通过采集病史、体格检查来做一个大概的诊断。例如:腹痛待查:急性胃炎?急性胰腺炎?急性胆囊炎?然后,通过一些检查来验证我们的诊断,同时进行一些排除性的诊断。

对于一个病人,我们一定是先考虑常见病、多发病,然后围绕这些诊断来进行检查,进一步确定。如果常见病、多发病不能合理解释患者的情况,下一步才考虑少见病、特殊病。病人一来,老是先考虑特殊病、少见病,绝对是本末倒置,逻辑错误,在临床工作中绝对行不通的!」

「曾经有一个病人家属,专门找一个外科大夫闹事,原因很简单:人家一个男性胃肠炎,他考虑的太复杂了,竟然给做了一个全腹部 CT,那时候腹部 CT 价格没有现在这么贵,也有两千多啊!」

「急诊病人查血糖、肾功,能发现很多潜在的问题,除了能够发现糖尿病急症,如糖尿病酮症、糖尿病高渗状态外,也能监测患者的基础状况,有的病人一入院恶心、呕吐,有一部分是急、慢性肾功能衰竭,还有的病人,意识不清,却发现是严重的低钠血症。」

「小儿的(27)腹型过敏性紫癜,也需要和急性阑尾炎相鉴别,特别以腹痛起病的小孩,没有出现紫癜,一般不容易想到。(28)缺血性肠病病情凶险,进展迅速,而且不容易诊断,表现为腹痛明显,但是没有明显的体征,其病因多见于血栓栓塞,可累及肠系膜上动脉,也可累计肠系膜下动脉,少见的原因为主动脉夹层波及肠系膜血管,引起肠缺血,这时候,病人极其危重,不仅腹痛剧烈,而且生命体征不稳定,具有很大的危险性。

(29)腹主动脉瘤也异常凶险,我见过一例,腹痛,右侧中下腹肿起一个原型包块,到了急诊没有半个小时就 over 了! 这种情况下,大夫的经验和决断就显得至关重要,病人腹痛难忍,用不用强效镇痛剂?何时做腹部增强 CT,这些都是对我们巨大的考验。」

「还有一些特殊情况的急性阑尾炎,像妊娠期急性阑尾炎、小儿急性阑尾炎和老年人急性阑尾炎,都有一些不同于常规的情况。妊娠期阑尾炎较常见,特别是妊娠中期以后,盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位,压痛部位也随之上移。腹壁被抬高,炎症阑尾刺激不到壁层腹膜,所以使压痛、反跳痛和肌紧张都不明显;大网膜难以包裹炎症阑尾;腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难于诊断,炎症发展易致流产或早产,威胁母子生命安全。」

「老年人急性阑尾炎也很特殊。因老年人对疼痛感觉迟钝,腹肌薄弱,防御功能减退,所以主诉不强烈,体征不典型,临床表现轻而病理改变却很重,体温和白细胞升高均不明显,容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化,阑尾动脉也会发生改变,易致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴发心血管、糖尿病、肾功能不全等情况,使疾病更趋复杂。」

「一个阑尾炎,看似简单,回头看时,几乎涉及了腹痛的所有疾病,也与急性冠脉综合征、主动脉夹层、自发性气胸等急诊危重症息息相关,还有一些少见的情况,需要大夫睁大火眼金睛,如果是左侧位的阑尾,则需要与(30)左侧的输尿管结石、(31)溃疡性结肠炎、(32)左半结肠的肿瘤等情况相鉴别。」

信者医之,不信者不医

「最后,和大家一起分享一句话作为结束:信者医之,不信者不医。」看到大家一脸茫然,智文做出了解释。「信者,患者相信医生,本人意愿强烈,配合治疗,身体机能恢复快;不信者,内心潜意识就暗示这肯定不行,他又怎么能配合治疗?是他喜欢带着一身的疾病,你为何要夺人之所好呢?正所谓『天雨虽宽,不润无根之草;医术再好,难度无缘之人!』」

「谢谢大家!」智文起身向大家鞠躬。示教室里掌声雷动!

后记:一堂生动的讲座,生动形象,妙趣横生,既有纵横交织、错综复杂的专业知识,也有兵行诡道的医患沟通,更有发人深思的医家名言,讲者不动声色,听众如痴如醉,大家受益匪浅,真乃「绝妙好辞」。

信者医之,不信者不医。古之医家何其任性洒脱,也是我们不可企及的理想。但现实是冷冰冰的,无论轻重缓急,无论是张牙舞爪的流氓醉鬼,也不论是明目张胆的医闹,更不管是肆无忌惮的辱医、骂医或殴医者,我们都得「马上医」,急诊医师更是如此!

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编辑: 孙紫烟

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