编者按：在本次「蓝色护航-肝切除术围术期管理大赛」踢馆第二季之「肝门部胆管癌围术期管理大赛」中，来自南京医科大学第一附属医院王学浩院士、李相成教授以及姚爱华医生的代表团队从众多参赛队伍中脱颖而出，拔得头筹。
为规范肝门部胆管癌手术的操作，提高临床医师手术技艺，丁香园记者特别对三位进行了专访，让我们一起走近冠军团队背后的故事：
李相成教授篇：
丁香园：李教授您好，欢迎您能接受丁香园的采访。首先祝贺您和您的团队在本次「蓝色护航-肝门部胆管癌踢馆赛」中脱颖而出获得第一名。肝门部胆管癌手术作为肝脏外科高难度的术种，您认为此类手术操作难点和要点是什么？
李相成教授：肝门部胆管癌是指发生于胆囊管开口以上肝总管至肝内左右二级胆管起始部之间的胆管恶性肿瘤，由于解剖位置复杂、早期诊断率低、根治性切除率低及术后复发率高。
肝门部胆管癌的诊治一直是外科医师临床工作中的一大难题。根治性切除是肝门部胆管癌获得长期生存的唯一有效的手段。但是胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术之一。总结一下肝门部胆管癌根治性切除的难点在于：判断难；决策难；操作难。
首先是判断难：术前难以早期诊断，组织学诊断更难，术前难以准确的定位、分型、分期；由于病灶的解剖位置特殊，肿瘤对胆管，血管，肝组织的累及程度难以判断。有时还参杂许多血管和胆管的解剖变异。虽然有术前影像学的参考，但是影像的判断与实际的病变范围仍然是有偏差的。许多病例即使在术中也难以判断近端肝管的累及程度。
第二是决策难：一般来说，外科医师术前是做到心中有数，对于手术方式，切除范围术前就有很好的规划。可是对于肝门部胆管癌来说，由于肿瘤累及范围的不确定性。所以对术式的选择，切除的范围，难以抉择。
一方面要确保切缘阴性的根治性切除，需要扩大手术范围；另一方面也要保留足够的剩余肝体积以及良好的血供和胆管引流。需要在手术探查过程中将需要保留的血管分离开且保护好，将肿瘤的边界确定好，特别是确定保留侧的肝胆管的切断点，才能确定手术的方案。
第三是手术操作难：肝门部胆管癌根治性切除可能要包括合并半肝以上联合尾状叶切除，肝外胆管切除，肝门淋巴结清扫，以及合并累及门静脉，肝动脉血管切除，重建，多个肝管开口的胆肠内引流术，特别是血管和胆管的重建难度和技巧较大。
最后是围术期的管理难。因为手术病人往往是中晚期的病人，不仅肿瘤较大，也有可能合并胆道感染和肝萎缩，胆道梗阻的时间较长，凝血功能也异常，全身状况不佳。所以围术期处理变得非常复杂。因此术前需要将病人调整到最佳状态再去行手术治疗。术后仍然需要加强支持等。围术期的处理得当，才能更好的实施治疗。
丁香园：您团队的病例从全国的十余例病例中力拔头筹取得优异成绩，能把您在此类手术取得的心得和经验分享给全国的同道们吗？
李相成教授：第一，重视术前的评估：术前尽量减少未知数，术前评估应包括全身状况和局部病灶的评估。影像研究评估病变范围包括胆管累及程度, 是否存在血管受累, 是否伴有肝叶萎缩，保留肝的体积，是否存在淋巴结转移及远处转移，潜在的肝脏疾病等。值得注意的是，术前影像的判断与肝门胆管癌的实际的病变范围及分期仍然是有差距的。
其次，强调术中仔细的探查，术中判断肝门部胆管癌病灶能否被切除，选择何种术式是个难题，应该是根据肿瘤的位置结合血管的累及程度来决定。需要经过详细的手术探查然后根据探查的结果综合考虑决定手术方式和切除范围。
第三，肝门部胆管癌手术并发症和死亡率仍相对较高， 围手术期的管理要求较高，术前可能需要术前 PTCD 胆管引流和门静脉栓塞，其优点是改善肝、肾功能，改善凝血功能障碍，门静脉栓塞后可以使得保留侧的肝体积代偿性的增生，减少术后肝衰的发生率。
总的来说，肝门部胆管癌根治性切除术是一项耗时费力的手术，每一步操作，每一个选择都事关手术的成败。而治疗过程中的每一项决策也直接影响病人围手术期的恢复和术后的长期存活，因此需要小心求是和求真务实的态度，精确的术前评估，精工的手术操作，精细的围手术期的处理。确保治疗的过程的顺利实施。做一个完美的手术容易，一辈子做好手术难。患者的长期生存是检验你是否做好手术的明证。
丁香园：李教授您在肝脏外科领域是全国著名的专家，关于肝切除术围术期管理您认为目前临床医生还需要做哪些改进和提高？说说您对年轻肝脏外科医生的寄语？
李相成教授：每个医生都有他自己的经验，我想围术期的处理需要通过不断的交流一起提高，对每个病人做个体化的分析处理。
对于年轻的肝脏外科医生来说，他们志存高远，一定都会做的更好。我想只有通过不断的学习来了解自身的不足和拓宽自己的视野，提高自己的知识水平和对疾病的认识。
丁香园：在去年蓝色护航全国总决赛和这次踢馆赛您带领的团队都取得优异的战绩（分别是季军、冠军），作为大会的评委您如何评价蓝色护航这个项目？
李相成教授：这个项目很好，它不仅吸引了很多年轻医生参加，同时也吸引了许多大的医疗中心和名家的参与，是非常值得肯定的。其次是能将一些高水平的作品参与进来交流，是一个相互促进的过程。
同时，我认为本次大赛的亮点是评委的点评，优秀的点评可以使很多年轻医生收益，可能这一次手术做的并不十分满意，还存在瑕疵，但是通过名家的指点，将来就不会再次犯错。对于年轻医生来说印象会很深刻的，在未来的职业生涯中他们会做得更好。
一个好的评选机制来遴选团队肯定能促进各方面水平的提高。本次蓝色护航对促进和鼓励年轻医生水平的提高以及国内整个肝胆外科手术水平的提高都有很大帮助，希望这样的活动可以更多地开展。
丁香园：再次感谢李教授百忙之中抽空接受采访。
