还有，求肠瘘营养支持相关资料，不胜感激！
wyg0335 wrote:
仔佃看题有如下疑问:?1、腹腔引流术后13天未拔除？还是后来又放的？如果是前者，何因？推测定有引流物，引流是何物？还是为了进食后观察，那为何13才进食？有什么异常？?2、术中见大网膜粘至右下腹，部分大网膜坏死，何因？探查情况如何？难道合并阑尾炎穿孔？术中见胃穿孔3cm？那得多大啊。?3.术后3天排气后，体征如何？血象多少？体温如何？?4、究竟哪漏了？胃穿孔处又漏了？右下腹有问题？空肠？?推测可能情况:?1、穿孔3cm，粘膜层溃疡更大，难长，又漏了？或胃十二指肠多处溃疡，其他地方穿孔了？不过看图片像近端肠液，因此这条可能性较小。?2、右下腹有问题？二元论？应该多少有点腹腔积液吧?3、切口附近肠管漏？空肠？有这种可能，肠管水肿，腹胀，腹膜烂，缝线切割或其他原因都可造成？以上纯属推断，术者可能更清?4、血糖感染后可升高，既使非糖尿病者。
患者只能拿来手术记录，整个病历没拿来，家里人都稀里糊涂的，问什么都说不清楚，腹引左侧的像是发现漏后下的。术后每日发热，最高38.7。术后患者一直意识不清，自言自语。CT提示升结肠肠壁破裂。胃穿孔出漏是肯定了，今日行造影可见胃窦部瘘口，造影剂都从瘘口益出了，未见十二指肠显影。
wyg0335 wrote:
仔佃看题有如下疑问:?1、腹腔引流术后13天未拔除？还是后来又放的？如果是前者，何因？推测定有引流物，引流是何物？还是为了进食后观察，那为何13才进食？有什么异常？?2、术中见大网膜粘至右下腹，部分大网膜坏死，何因？探查情况如何？难道合并阑尾炎穿孔？术中见胃穿孔3cm？那得多大啊。?3.术后3天排气后，体征如何？血象多少？体温如何？?4、究竟哪漏了？胃穿孔处又漏了？右下腹有问题？空肠？?推测可能情况:?1、穿孔3cm，粘膜层溃疡更大，难长，又漏了？或胃十二指肠多处溃疡，其他地方穿孔了？不过看图片像近端肠液，因此这条可能性较小。?2、右下腹有问题？二元论？应该多少有点腹腔积液吧?3、切口附近肠管漏？空肠？有这种可能，肠管水肿，腹胀，腹膜烂，缝线切割或其他原因都可造成？以上纯属推断，术者可能更清?4、血糖感染后可升高，既使非糖尿病者。
腹腔未见明显腹腔积液。今天做消化道造影
dr-fan wrote:
为什么术后第13天才进食
说术后3天出监护室就一直排气排便，倒是到13天才开始让进食，不知道为什么
张念医生 wrote:
根据患者的病史谈几点看法：?一、漏的部位：本人认为就是原胃穿孔修补处。?1、从一元论角度出发，第一次同时出现胃穿孔及气体消化道穿孔的可能性极小。?2、第一次手术过程中是否医源性损伤肠管，手术医生最有发言权。但一旦医源性引起的肠腔破损，术后早期就应该有腹膜炎表现，不像病史中所说的曾一度好转。?3、从图片引流液颜色看，有点像混有胆汁的胃液。?4、刚刚提示的造影结果更是明确了漏的部位。?二、患者目前存在的问题：?1、术后长期的禁食、感染、消耗，低蛋白血症、营养不良应该不同程度的存在，估计还很严重。?2、禁食、大量的体液丧失，水电解质是否失衡？?3、腹腔内B超未见明显积液，说明漏已基本局限。?4、因为漏已局限，只要引流有效感染不是患者目前的主要问题。?5、患者的精神状况、呼吸情况是否考虑有酸中毒的表现?三、处理：?1、保证有效的漏口处的引流，注意调整负压，不要太大。?2、TPN，必要时短期内输入人血白蛋白。只有加强营养支持，才能促使漏的进一步局限，只要局限，患者的生命才有可能保全。如果能在电透下置入鼻肠管越过胃穿孔处置入空肠，待病人情况稍微稳定后可逐渐改为肠内营养，避免长期禁食后肠粘膜萎缩、细菌移位。?3、抗感染治疗适可而止。患者已长期、大剂量抗炎治疗10余天，再加强抗炎力度对患者有害无益，况且漏已基本局限，引流是预防感染最有效的手段。?4、根据患者的出入水量、检验结果及时调整补液量及电解质的补充。
每日查离子，基本维持在正常水平，间断输注血浆蛋白红细胞，倍能用完5天后已停药，没有发热，未见白细胞升高。今日于缺损出缝补片，拟逐渐收紧补片，减小缺损。明日拟于内镜下留置场内营养管。（先前所见引流管是当地医院发展瘘后下的，引流作用甚微，今日换药给予拔除）
dr-fan wrote:
控制血糖吧
血糖用速效胰岛素维持10左右，但是其实总是10几不好控制，我想上胰岛素泵，请示领导没给确切指示就没上，毕竟上了之后费用比较大，患者经济条件很一般
黄心静 wrote:
3cm溃疡还修补？术口无疝！建议1.禁食水，胃肠减压2.创口清创皮片引流3.切痂后创面缘高渗盐水湿敷。注意控制全身感染,电解质，酸碱平衡，全静脉营养。感染控制后行空肠造瘘肠内营养。能到这一步的话则可待恢复后行胃远端大部切除。疗程好艰辛！
术口已完全敞开，全肠外营养，胃管入院后3天因引出胃液不多已拔除，创口清创后一直持续用生理盐水冲洗，现在就是造影时造影剂就到胃就都外溢了，连十二指肠都不显影，不知道远端肠管的情况
zhangzaifeng wrote:
术后高位消化道瘘。很少见了。但病人总体情况目前还算好。我个人觉得除控制感染外，血糖控制和营养支持是关键，上面站友说了很多，总觉得这个人可以肠内营养的。肠内比肠外并发症少。注意电解质紊乱酸硷失衡。
今天已在内镜下留置场内营养管，明天经营养管注入造影剂，行消化道造影
YLS1000 wrote:
尽早上肠内营养，现在局部引流效果不错，感染已控制，注意电解质平衡，加强营养，三个月后再决定下一步方案。
有人说能不能活，看一个月后患者的情况，是这样么？
windywolf wrote:
不是高位漏，我接诊过一个胃窦前壁穿孔3天或5天的的聋哑人（患者讲不清），腹膜炎较重，做修补后出现伤口感染，较严重的感染，怀疑漏，服美兰伤口见，证实漏，造影未见明显外渗，给予综合治疗后3月，伤口逐渐闭合。我怀疑腹膜炎导致小肠漏，
具体除了胃窦还有没有漏的还真不好说啊，CT报升结肠改变，怀疑肠壁破裂，但是缺损出的引流应该都是从胃窦瘘口流出的，颜色和内镜下看到的十二指肠肠内容物的颜色一致
zyaulxj wrote:
静脉高营养支持，维持内环境稳定，抗感染，加强换药。
就这高营养不知道应该达到什么程度比较合适呢？至于换药每天除了缺损处轻拭外漏液，还有其他注意的么？
jiguibao11 wrote:
诊断和治疗各位以前写的很清楚了，补充一点个人见解，伤口漏液为清亮黄色，高位漏可能性较大，如为结肠**，漏液应为混浊液体，伴有恶臭，不知道楼主有没有注意
冲洗引流的瘘液不是来自结肠这个第一次清创后两天我也就知道了，只是担心还有其他瘘口，比较麻烦
f125058197 wrote:
据楼主提供的资料，有些疑惑：?1. 3cm的胃穿孔，怎么会做单纯修补？?2. 若是胃穿孔是不是应该取活检？手术记录没有说明。?3. 术后禁食时间长达13天，是否在早期就发现引流有异常了？?4. 患者院外何时发现切口感染，拆线，又何时二期缝合，二期缝合指征何在？?5. 现在还有渗液，缝合补片会不会操之过急？（本来补片就是异物，还有排异，这样应该不利于切口生长吧）??疑惑已晚，只供看帖的人思考，汲取经验和教训。??目前诊断考虑“胃穿孔”修补术后修补口瘘，关于治疗，提几点拙见：?1. 若渗出多，继续引流：楼主用的负压吸引，应该是很好的方法，因为切口全层裂开，所以不建议用持续负压吸引；?2. 肠外营养或联合肠内营养：肠内营养可通过经口安置空肠营养管，不建议再行空肠造瘘；楼主可根据患者体重及引流情况制定恰当的方案；若有营养科，可请该科协助；?3. 控制血糖；维持水电解质平衡；?4. 控制感染：包括腹腔感染和肺部感染，并注意预防和监控二重感染；?5.如果切口处还有脓性液流出，不妨安置造瘘袋，让其流出，自然引流；?6. 心理疏导和安慰；?7. 避免过多谈及当地医院处理措施怎么怎么；此前遇到过类似的病例，只是情况发生较早，家属一直想从我口中套出是原来医院的手术有问题之类的说辞；汗！??有些感想：?1.关于穿孔修补，看似简单，各种穿孔却有不同的地方，有不同的手术方式，手术医师应该熟知；?2.切口经久不愈，不妨查查血糖；入院随机血糖一定要查；值班遇到一个急腹症病人，那天护士恰好没有测随机血糖，结果病人逐渐昏迷，再查是已是Hi--最终诊断糖尿病酮症酸中毒；?3.医护人员之间的相互保护，体现的是职业道德。
感谢老师认真阅贴与回复。应该是早就发现异常才没让进食的，切口挑开应该是为了观察当时感染切口和腹腔情况、重新下引流管，当时应该也是不知道怎么处理了，可以看出来切口第二次缝只是把表面拢上了。补片目的并不是想把缺损合上，只是想减小缺损。至于医护人员的保护，我们科也一直在强调的，所以我们也并没有在患者家属面前说之前的治疗有什么问题，只是单纯询问治疗情况。
曾经海 wrote:
jiguibao11 ?诊断和治疗各位以前写的很清楚了，补充一点个人见解，伤口漏液为清亮黄色，高位漏可能性较大，如为结肠**，漏液应为混浊液体，伴有恶臭，不知道楼主有没有注意?
?冲洗引流的瘘液不是来自结肠这个第一次清创后两天我也就知道了，只是担心还有其他瘘口，比较麻烦
经小肠营养管注入复方泛影普安稀释液，可见小肠蠕动良好，最后造影剂到升结肠处局限在那不往下走了。结合入院CT提示升结肠局部肠壁不连续。患者结肠有瘘啊。这下肠内营养都整不了了，下一步该如何处置啊？
请教患者的神志改变是什么原因，具体病理生理变化是什么？下什么诊断
仔佃看题有如下疑问:
1、腹腔引流术后13天未拔除？还是后来又放的？如果是前者，何因？推测定有引流物，引流是何物？还是为了进食后观察，那为何13才进食？有什么异常？
2、术中见大网膜粘至右下腹，部分大网膜坏死，何因？探查情况如何？难道合并阑尾炎穿孔？术中见胃穿孔3cm？那得多大啊。
3.术后3天排气后，体征如何？血象多少？体温如何？
4、究竟哪漏了？胃穿孔处又漏了？右下腹有问题？空肠？
推测可能情况:
1、穿孔3cm，粘膜层溃疡更大，难长，又漏了？或胃十二指肠多处溃疡，其他地方穿孔了？不过看图片像近端肠液，因此这条可能性较小。
2、右下腹有问题？二元论？应该多少有点腹腔积液吧
3、切口附近肠管漏？空肠？有这种可能，肠管水肿，腹胀，腹膜烂，缝线切割或其他原因都可造成？以上纯属推断，术者可能更清
4、血糖感染后可升高，既使非糖尿病者。
根据患者的病史谈几点看法：
一、漏的部位：本人认为就是原胃穿孔修补处。
1、从一元论角度出发，第一次同时出现胃穿孔及气体消化道穿孔的可能性极小。
2、第一次手术过程中是否医源性损伤肠管，手术医生最有发言权。但一旦医源性引起的肠腔破损，术后早期就应该有腹膜炎表现，不像病史中所说的曾一度好转。
3、从图片引流液颜色看，有点像混有胆汁的胃液。
4、刚刚提示的造影结果更是明确了漏的部位。
二、患者目前存在的问题：
1、术后长期的禁食、感染、消耗，低蛋白血症、营养不良应该不同程度的存在，估计还很严重。
2、禁食、大量的体液丧失，水电解质是否失衡？
3、腹腔内B超未见明显积液，说明漏已基本局限。
4、因为漏已局限，只要引流有效感染不是患者目前的主要问题。
5、患者的精神状况、呼吸情况是否考虑有酸中毒的表现
三、处理：
1、保证有效的漏口处的引流，注意调整负压，不要太大。
2、TPN，必要时短期内输入人血白蛋白。只有加强营养支持，才能促使漏的进一步局限，只要局限，患者的生命才有可能保全。如果能在电透下置入鼻肠管越过胃穿孔处置入空肠，待病人情况稍微稳定后可逐渐改为肠内营养，避免长期禁食后肠粘膜萎缩、细菌移位。
3、抗感染治疗适可而止。患者已长期、大剂量抗炎治疗10余天，再加强抗炎力度对患者有害无益，况且漏已基本局限，引流是预防感染最有效的手段。
4、根据患者的出入水量、检验结果及时调整补液量及电解质的补充。
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