钝性或穿刺性肝外伤后胆瘘的患病率约为 2%-28%，部分胆漏经充分引流后可自发缓解，而肝内和肝外大胆管部位的胆漏常采用内镜或经皮置入支架、鼻胆管引流或内镜下瘘管栓塞等治疗方式，治疗失败时考虑手术。然而在欠发达地区或战争冲突等特殊情况下，保守治疗或复杂重建手术不易施行。
近日，来自西班牙和意大利无国界医生组织的 Kada 等学者提出，将瘘管空肠吻合术作为特殊情况下难治性胆瘘的治疗首选。该文发表在 the American College of Surgeons 杂志上。
瘘管空肠吻合术于 1962 年由俄罗斯外科医生 Galeev 首次提出，用于治疗慢性难治性胆瘘。该术式由于内镜及胆道重建手术的广泛开展而较少应用于临床。至今共 16 篇文献报告此术式治疗不同病因所致的慢性难治性胆瘘，效果良好，53 例患者中有 14 例（26.4%）是肝外伤后胆瘘。Kada 等学者结合叙利亚冲突中其团队对此类患者的治疗经验，描述了瘘管空肠吻合术的具体步骤及操作技巧。
病例
患者男性，24 岁，因枪伤后肝撕裂伤 Ⅳ 级行肝周填塞术，一周后出现持续性胆漏（300-400 ml/d），在超声引导下放置两根腹腔引流管。损伤 28 天后胆漏未缓解；30 天后行 ERCP，在胆总管处放置支架，未有效缓解；ERCP 一周后（损伤 37 天）行瘘管造影显示肝周胆汁积聚；损伤 48 天 CT 示胆管积气。随后患者病情恶化，于损伤 54 天后再次行剖腹术。
采取正中切口，移除位于横隔下和肝周的较大胆汁瘤（胆汁积聚形成）。术中发现瘘管壁未成熟不适合吻合，而瘘管开口处（第Ⅶ、Ⅷ肝段间）的肝被膜重度纤维化，因此采取间断缝合方式，对肝被膜和空肠盲袢作 Roux-en-Y 端侧吻合（图 1），经吻合部位放置引流管（10F）。
图 1. 左图：将空肠盲袢吻合于肝被膜；右图：示意图
由于之前置入的胆道支架自行脱落至回肠末端处，因此采取回肠切开术（5 mm 小切口）移除。于肝下放置引流管，灌洗、闭合腹腔。
患者状况平稳，于术后 3 日、8 日分别拔除肝下和吻合部位的引流管。随访 6 月，恢复良好。
操作技巧
瘘管壁至少 3 个月才能形成较厚的纤维包裹，需等待较长时间，应注意可能引起患者电解质紊乱、贫血、营养不良、感染等并发症，但在病情恶化而瘘管壁未充分纤维化时，可缝合瘘管口周围已纤维化的肝被膜至空肠壁，并在此基础上再次缝合以加强。
若瘘管通道未形成，术中经皮置入软硅胶橡皮管有助于辨别结构；吻合部位覆盖血运良好的网膜能够降低吻合口破裂的风险，经吻合部位放置引流管能够缓解吻合口内压力，预防吻合口瘘。
此外，引流管开口应尽可能小，同时胆汁引流通过吻合口不受限，有利于尽快拔除引流管。
