你们好，在下有一位病人，男，42岁，于27天前因慢性结石性胆囊炎急性发作急诊行胆囊切除术，术中发现胆总管结石行切开取石T管引流术，术后病情恢复可15天出院，现术后27天来院拔除T管，拔后即出现剧烈腹痛，用强痛定后稍好转，后行抗感染、654-2解痉、胃肠减压与补液治疗，现患者感有腹痛梢好转，腹胀明显，右上腹有压痛、反跳痛，生命体诊平稳，请各位同仁、老师指导下一步治疗方案，是否要急诊手术？敬请赐教，谢谢！
谢谢楼上的指点，我们已经从原T管放置了导尿管，但引流不畅，患者现在出现体温升高，但腹痛较前好转，腹膜刺激征稍减轻，哎，心中总是不放心，感到很烦！
谢谢楼上各位的指导，患者已与拔管后20小时行手术探查术，术中于肝脏膈面、胆囊床引流出胆汁900-1000ML，发现大网膜包裹的窦道距胆总管6CM处有破损，可能与拔管时没有按住皮肤表面，腹壁向外牵拉撕裂窦道有关，放置导了管后周围放置引流后，现病情恢复可，体温正常，腹痛消失，现在术后3天一切恢复正常，病人已经正常进食，下床活动，谢谢各位老师的支持。
我们遇见过类似病例，甚至在多次手术后二年后拔除T管，也有可能发生胆漏，现在保险的观点是在术后2月拔除T管，对本病例，建议从原拔除T管的窦口放入一导尿管，只要引流通畅，多数可以愈合，需要注意的是导尿管需要妥善固定（缝合在皮肤上），并且导尿管应逐渐拔出。
xuexyun wrote:
谢谢楼上的指点，我们已经从原T管放置了导尿管，但引流不畅，患者现在出现体温升高，但腹痛较前好转，腹膜刺激征稍减轻，哎，心中总是不放心，感到很烦！
引流不畅可在导尿管上剪1-2个侧孔，或换用氧气管或输血管（顶部加侧空，不宜多，以防止胆汁从侧孔流出）。
对体温升高需严密关注、并用有效抗生素控制感染（最好有培养加药敏支持）。
该病人首先应作B超明确有无胆汁蓄积，若有，则应在BUS下作经皮穿刺引流，不知贵院有ERCP否，若病人症状不好转，则作ERCP，明确胆漏情况，（从你的简介中，病人应无胆道损伤的可能，但这种可能一定要除外），然后作鼻胆管引流，大多数病人能非手术解决。当然若有复杂的胆道损伤，可能要费些周折了。
胆漏一旦发生，首选非手术治疗，纠正水电解质紊乱、负氮平衡及控制感染,补充vitK、D.严密观察腹膜炎体征。B 超引导下穿刺和引流是一种有效手段。必要时在右下腹行小切口进腹置双套管引流。如果非手术治疗腹膜炎不缓解反加重，引流量在24-48小时未减少反增多，怀疑为医源性造成的胆漏，应手术治疗。
对这个病例总结一下：
胆囊切除术后27天，拔除T管，突然导致腹痛，继而出现腹膜炎症状，应该考虑胆瘘，有拔管这个医疗干预，应该考虑胆道的撕裂，首选的措施正如我痛斑竹所说，应立即置导尿管，如果引流不畅，应是导尿管放置不确切，剪侧孔不能解决问题，此时应更换稍细的导尿管，重新植入，务必使引流量达到200ml以上，如果不能成功，应考虑ERCP，除了诊断作用以外，同时置鼻胆管引流。近端一定超过瘘口，对腹腔的瘘液，应在B-US的引导下穿刺，一般都能解决问题。如果上述两种方法都不能解决问题，病人的情况在恶化，应该当机立断，手术探查，应与家属沟通好，防止医疗纠纷的发生！！
同意楼上的总结.我谈谈预防的问题.
T管引流后拔管引起的胆漏时有所见,应注意预防.1,T管应选橡胶材料为宜,因组织对其反应较大,窦道容易形成且较牢固;2,T管的短臂应做适当修整,以免拔管时需用力,可防止拔管时损伤胆总管;3,拔管时间应在一个月以后,使窦道更牢固点.体弱,老年人可更长点时间;4.拔管前应行经T管胆道造影,了解胆道通畅情况;5.拔管时应缓慢用力,切忌暴力!切记!!6.拔管后窦道不要堵的过紧.
不知道对不对,请老师们指正!!
同意scdzcl 君的意见，但是第一条值得商榷，我们一般选用硅胶管，其原因是，橡胶管是有这个特点，组织对其反应较大,窦道容易形成且较牢固，但其的硬度和脆性不符合要求，对一些T管带管时间较长的患者，拔管时容易挣断，胆管内异物存留，必须行手术治疗，而硅胶管就不存在这个问题。
在日本已经基本上取缔了T型管，如果胆道通畅，胆道创口用无损伤缝线闭锁即可，如果不放心，可用RTBD管，即细的硅胶管，内有导丝支撑，置于胆道内，经由左肝管，从肝脏穿出，再有腹壁引出，，两周就可以拔管，不会出现胆瘘，而且对胆道的刺激降到最小程度，不容易引起胆道愈合时可能形成的瘢痕狭窄。
精华放多长时间啊 ？
T型管拔出过程粗暴可导致窦道受损，胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎，此时应先考虑沿原窦道充分引流，受损窦道逐渐愈合即可，若胆汁持续漏入腹腔，再考虑手术
我做的通常是在术后15天拔管。最主要的是在术中选择合适的T管，同时要修剪双臂，别留太长。目前还没有遇到胆漏的情况。
分析得好，这个问题真的值得讨论！
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