普外科临床诊治思维之右侧腹股沟肿物诊治过程

2016-01-26 20:05 来源:丁香园 作者:帅帅
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本文呈现的是临床实践中所管的一个病人的诊治过程,这种诊断、治疗的思维或许值得我们借鉴。

第一部分

患者女性,69 岁,主因「发现右腹股沟肿物 20 天」入院。

患者于 20 天前无意中发现右侧腹股沟肿物,大小约 10×6×5 cm3,质硬,色泽正常,皮温正常,无压痛,活动度差,固定,现为进一步治疗,就诊于我院,自发病以来,精神、睡眠好,食欲欠佳,体重无明显减轻。

既往病史:40 年前因阑尾炎在当地医院行阑尾切除术,高血压病史 10 年余,口服药物治疗,血压控制可,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核病史。24 岁结婚,育有一子一女,子女及配偶体健。无家族类似疾病,否认家族遗传倾向性疾病。

查体:右侧腹股沟可触及一质硬肿物,大小约 10×6×5 cm3,质硬,色泽正常,皮温正常,无压痛,活动度差,固定,余未见明显异常。

思考

1. 根据患者症状体征,考虑有哪些诊断?

2. 需要进行哪些辅助检查进一步明确诊断?

第二部分

根据病史及体征考虑肿瘤来源于阑尾、后腹膜及腹股沟管,不易明确诊断;

需行腹盆腔 CT、腹部彩超、双下肢彩超,以明确诊断以及与周围重要血管、器官的情况。

全腹 CT 结果示:右侧髂区、右侧腹股沟可见一巨大不规则多房囊性病变,上界达右肾下极,下界达右侧腹股沟,最大截面约 32×14 cm2,内密度均匀,囊性部分 CT 值约 26 HU,增强未见明显强化,囊壁及分隔平扫 CT 值约 64 HU,增强后三期 CT 值约 82、81、76 HU,与右侧腰大肌、髂腰肌、髂肌分界欠清,与右侧髂血管分界清,右侧输尿管及右侧髂血管均受压内移,右侧输尿管上段稍扩张。子宫、直肠、膀胱未见明显异常,双髂区、腹膜后未见明显增大淋巴结影。

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图为患者腹盆腔 CT 检查

肝脏大小形态尚可,肝左外叶及肝右后叶上段分别可见一枚结节样低密度影,边界欠清,内密度欠均匀,平扫 CT 值约 14 HU,增强后三期 CT 值分别为 25 HU、29 HU、48 HU。胆囊、胃、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。诊断意见为右侧髂区、右侧腹股沟多房囊性病变,考虑阑尾粘液性肿瘤可能性大,肝左外叶及肝右叶上段结节,病变不典型,考虑多发囊肿。

腹部彩超结果示:右侧腹腔及右腹股沟区皮下见巨大分隔样囊实性肿物,上缘达右肋弓、下缘达右侧腹股沟下方 5 cm、左缘达脐,边界不清,形态不规则,CDFI 检测实性部分见少许血流信号,双侧腹股沟区见靶环形低回声结节,右侧约 0.57×1.03 cm2,左侧大小约 0.38×1.19 cm2,边界清,回声欠均匀。

肝脏大小形态正常,实质回声尚均匀,肝内管道显示清晰,未见明显占位,CDFI 检测未见明显异常血流信号,胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常,未见明显异常回声,经腹部扫查:前位子宫,宫体约 4.63×3.68 cm2,宫壁回声均匀,内膜居中,未见明显增厚,宫颈厚约 2.19 cm,未见明显异常显示,双附件显示不清。右侧腹腔巨大分隔样囊实性肿物,双侧腹股沟区靶环形淋巴结显示。

下肢彩超结果示:双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉起始部、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉走形自然,管壁光滑,管腔内未见明显填塞,CDFI 检测彩色血流信号充盈良好,双下肢静脉系统扫查:双侧股静脉、股浅静脉、股深静脉起始部、大隐静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉走形自然,管壁光滑,管腔内未见明显填塞,挤压试验(+),CDFI 检测彩色血流信号充盈良好,双小腿肌间静脉走形自然,管壁光滑,管腔内未见明显填塞,挤压试验(+),CDFI 检测彩色血流信号充盈良好。左下肢动脉系统、左下肢静脉系统、右下肢动脉系统、右下肢静脉系统通畅,未见明显动脉栓塞,未见明显斑块形成。

思考:

1. 基于上述检查结果,考虑肿物来源部位,能否明确诊断?

2. 能否行手术治疗,手术方式及术中需注意的关键部位?

第三部分

基于以上辅助检查,考虑肿瘤位于后腹膜,来源于阑尾,术中需注意肿瘤与右髂血管、右侧下肢动静脉、右侧股神经等重要组织血管的解剖。

诊断术中诊断为阑尾粘液性肿瘤,肿物来源于阑尾(阑尾为腹膜后位),位于后腹膜,囊液呈胶冻样,有分隔,与右髂动静脉无粘连,但与右侧股动脉粘连较重,行阑尾及粘液性肿瘤切除术。

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图为患者术中病历标本

术后病理结果示:粘液性肿瘤,呈弥散性不规则分布,粘液内可见少许异型细胞,部分区域似囊壁样物,考虑腹腔低级别粘液性肿瘤,肿物大小 15×15×5 cm3。阑尾:可见瘤组织侵润。

思考

1. 粘液性肿瘤的病因及病理生理?

2. 该病例给我们普外科医生的启发及教训?

讨论

阑尾粘液囊肿是一种潴留性囊肿 , 并非真正的肿瘤 , 在临床上比较少见 。其病因是阑尾粘液囊肿病因尚不清楚,大多继发与阑尾炎症,系阑尾腔内粪石闭塞阑尾腔是粘膜分泌物不能正常排出 , 阑尾逐渐扩张形成胶性粘液囊肿。

其分类为:1. 单纯性粘液囊肿;2. 阑尾假粘液瘤;3. 粘液囊腺瘤;4. 粘液囊腺癌,也有学者支持阑尾黏液囊肿是阑尾的新生肿瘤。

阑尾粘液性肿瘤的病理生理:阑尾粘液囊肿主要是阑尾炎变造成阑尾腔内狭窄或阻塞 , 阑尾远端粘膜上皮组织中的粘液细胞分泌的粘液不能排出 , 阑尾腔因粘液潴留而扩张形成囊肿 , 阑尾粘液囊肿实际上是潴留性囊肿。黏液性囊腺瘤的特点是阑尾壁有不典型腺体浸润,并穿越黏膜肌层,或有腹膜种植形成腹膜假黏液瘤,不发生血性和淋巴转移,因此大多数学者认为其为交界性或低度恶性肿瘤。

回顾本病例,患者 40 年前有阑尾炎病史,在当地医院行阑尾切除术(术中否认阑尾切除术,考虑当地医院术中未找到阑尾),符合粘液腺瘤病理生理,这给我们外科医生有一定的启发及经验教训。

本文系山西省肿瘤医院 帅帅 原创投稿,感谢独家授权。

编辑: 程培训

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