外科入门实用经验:阑尾手术注意事项

2016-04-14 11:25 来源:丁香园 作者:外科之路
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阑尾切除术可谓大外科入门手术,相信大家都不陌生,今天就跟大家分享的这些手术小经验,被园内站友们奉为经典中的经典,感谢普外版著名站友 @外科之路 的分享。

麻醉后再查体

1. 即使术前已经明确诊断,麻醉成功后依然再次腹部查体,有超过一半的病例可以触及异常,既可进一步确诊,又可指示阑尾位置。

2. 如果触及肿块,以麦氏点为中心,肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成的脓肿,约 5×7 cm 大小,开腹注意保护。

正上方及内下方多为大网膜包裹,约 3×6 cm 大小,切除阑尾后注意处理大网膜残腔。

外上方多为腹膜后或后位阑尾,除切口适当上移外,术中注意将盲肠向内翻转(勿向上),便于处理。

内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下,肿块常巨大。

内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连,易合并盆腔脓肿。

切口选择

宁上勿下,但须注意,超过麦氏点上方 2 cm,腹外斜肌已不再是一层腱膜,而是两膜夹一肉。

麦氏点确定:目测有误差,尺量叫人笑话,完全依靠压痛部位切口不规范,简单方法为左手拇指置于髂前上棘,食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一,皮镊置于中外三分之一,一目了然,误差极小。

切口大小,因人而定,切记给自己留有余地,术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意,应该为缝合提前规划,例如 3 cm切口缝两针正好,如果 2.5 cm也得两针,白白增加手术难度。3.5 cm两针就缝不上了,三针又显多余。

开腹

遵循微创原则,切口不仅要小,切口各层的损伤也要小,外小里大是表面文章,是假微创。

切开皮肤后,血管钳撑开切口中心,向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜,切开提起腹外斜肌腱膜,再向两侧切开皮下组织,切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙,维持组织原貌。

即使特别肥胖病人,一个半人(三只手)开腹也很容易(注:为了最大限度发挥资源作用,个别情况会表明实际需要几只手,只有在手术中起完整作用的才算一只手)。

切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙,开可以无张力悬吊腹膜,保护切口。对可能化脓的病人,应将纱布角置于腹膜外,以便清除溢出脓液,切开后立即将纱布填入切口内,在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而致切口污染。

寻找阑尾

如果腹腔内见脓液,应先清理脓液,按照手术完成前清理腹腔标准。否则,就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口。

最简单的方法是伸进一根手指 5 秒钟之内找到阑尾,但需要丰富的经验。

比较常用的方法是沿着结肠带寻找,大家非常熟,不多说。

很多年轻医生开腹后发现,到处都是小肠,根本没有空间找盲肠。介绍两种快速找到盲肠的方法:

1. 内线: 提出切口下一段小肠,手指顺其系膜后直达近系膜根部,然后右拐,如果不被阑尾阻挡,多可提出回盲部。

2. 外线:提起外侧腹膜,顺外侧腹膜向内提,直达盲肠。类似提起疝囊底部。

残端处理

首先,残端包埋并非必须,对于充血水肿增厚的盲肠,最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋,可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层,此时残端可轻松压入浆肌层下,间断缝合浆肌层即可。

包埋最常使用荷包缝合,缝合顺序最好先右下角逆时针第一针,然后右上、左上、左下,这样全部为顺行进针,无须反向缝合,对年轻医生有用。

打结前左手先将荷包线提起,既便于显露,又使荷包线稍紧,右手钳夹残端塞入荷包内,(推荐前半部分主刀一人完成),交给助手压住,收紧荷包即可。对于盲肠较软,但依然无法包埋者,应注意是否阑尾切除不全,好像没人能在阑尾上包埋残端。

盆腔脓液清除

吸引及冲洗可清除部分积脓,但脓苔无法清除,仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔,又不会伤及肠管,最好采用滚动进入法。

先将纱布一角送入髂窝,然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧,此时注意要将纱布整体向内轻推,推出空间,然后纱布可继续前进,最后,后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。

出血处理

常见出血部位:

1. 腹壁肌肉

当分离肌肉超过 3 cm时,就会损伤到肌肉内上行血管,此时只要拉钩不松,钳夹电凝即可。

2. 系膜撕裂

提紧系膜后缝扎,别试其它方法。

3. 残腔出血

多为大网膜出血,可提出切除。如为腹膜出血,可压迫后放置引流。

阑尾脓肿

为了安全起见,阑尾脓肿最好保守治疗;如果非要做手术,请注意,只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿,此时由于阑尾腔已经减压,阑尾根部一般完好无损,可从阑尾根部入手。

结肠肿瘤

如果术中发现为盲肠肿瘤,最好另外切口行根治性手术,行多例经麦氏切口右半结肠切除,经验只有一个——痛苦。

编辑: 程培训

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