结肠梗阻最新治疗指南:首选内镜下支架治疗

2016-08-07 08:39 来源:丁香园 作者:年老色衰的东
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对于结肠梗阻的治疗,主要通过手术探查,解除梗阻病因,必要时需切除梗阻肠管或坏死肠管,但是近日,来自弗吉尼亚联邦大学的 Paula 博士通过对已发表文献进行系统回顾,得出支架治疗结肠梗阻应作为治疗的初步手段,并提出了相关建议指南,最终该指南发表在近期的 Journal of Trauma and Acute Care Surgery 杂志上。

相关背景

结肠梗阻是一种外科急症,如果梗阻肠管得不到及时的减压,肠管内的高压力将导致一系列并发症同时还会增加死亡风险。尽管目前普遍认为结肠梗阻大多与肿瘤相关,但是例如憩室炎、肠扭转、胃肠结石或者疝气亦可引起结肠梗阻。

另外,前期的研究中,在结肠梗阻微创治疗方面,取得的成绩颇为显著,比如支架技术作为结肠梗阻外科手术前的一种过渡治疗手段,就很具有代表性。

以此为背景,该文通过对结肠梗阻进行系统性回顾,为大家提供一个结肠梗阻治疗的分级治疗构架。

具体的研究设计

按照 PICO 原则进行设计。参加人群(P):患有结肠梗阻的成年患者;干预(I):符合外科手术指证;对照组(C):内镜下支架治疗;结局(O):死亡率降低、急诊手术率和计划外处置降低。

相关数据库及检索关键字:两位专业的图书管理员使用 PubMed、Embase、以及 Cochrane Library 数据库进行文献搜索。搜索时间持续至 2015 年 1 月 2 日。关键字:支架(网孔)、支架、外科手术、外科、消化系统外科手术、结肠、结肠肿瘤、肠梗阻、梗阻、死亡率、生存率、对照研究及对比等。

文献入选标准:所有文献均出版于英文杂志,所有患者年龄均大于等于 18 岁,所有患者均需要住院通过手术或者内镜支架治疗结肠梗阻。排除标准:排除 meta 分析,病例报道,信件,缺乏原始数据的回顾分析。

结局:主要结局:按照分级方法,由一个特定团队对结局进行选择分析,并按照重要性进行评定,一直从 1 分至 9 分,7~9 分代表结肠梗阻经过干预后重要的结局。最重要的结局是死亡,得分为 9 分;次要结局:由于急诊手术,计划外处置评定为 7 分,因此将其定义为次要结局,但肾衰竭、住院时间以及住院花费因为评分小于 7,须将其排除在外。

结果

最终经过筛选,纳入 6 项随机对照研究进行最终的定性回顾。并未找到在良性疾病中应用支架作为治疗手段的相关文献,但是有两篇文献聚焦于良性疾病并对此进行定性回顾;四个随机对照研究比较了两种干预下患者的死亡情况,总共 206 位患者,其中 94 位患者接受手术治疗结肠梗阻,112 位患者接受内镜支架治疗结肠梗阻;没有文章对干预的时机或者良性疾病迹象进行赘述。

最后认为四篇文献适合对 PICO1 问题进行定量分析,两篇文献适合对 PICO2 问题进行定量分析。在所有相关的随机对照研究中,暗示出结肠梗阻是一种外科急症,需要及时的治疗和减压。另外,在不及时治疗将增加死亡率方面,没有一篇文章对此进行研究,但是所有研究对穿孔前需进行支架、急诊手术、或者非计划手术治疗等干预达成共识。

在四项 RCT 研究中,在死亡率方面分别对支架、急诊手术、计划外手术治疗进行了比较。整合数据发现相比较急诊手术和计划外手术治疗结肠梗阻,支架作为首选手段治疗结肠梗阻可以降低患者的死亡率。

 关于良性疾病,只有两篇文章提到在支架或手术治疗后的死亡问题。Kohel教授的研究中介绍了它们通过支架治疗炎症性肠病引起的肠腔狭窄,该文描述了 14 例吻合口狭窄患者中,9 例患者得益于支架最终永久治愈。但该文没有比较在治疗良性疾病方面,急诊手术、计划外手术和支架治疗各有什么不同,仅仅描述了作者通过支架治疗良性疾病方面的经验。

Small教授描述了在 23 位良性疾病患者成功放置支架,在这些案例中,并发症发生率是 38%,包括 2 例支架移动、再次梗阻 4 例和穿孔 2 例,这些并发症大多发生于 7 天内。这些患者中,15 例是因为憩室炎引起肠腔狭窄,2 位患者继发于放射性狭窄,3 例患者有吻合口狭窄,2 例患者有炎症性狭窄,1 例患者有克罗恩肠病。

最终指南建议

建议1:对于结肠梗阻的成年患者,在减少死亡率方面,推荐首选经支架治疗作为初始治疗手段,但这个建议不适用于良性疾病所致的结肠梗阻。

建议2:对于结肠梗阻的成年患者,在减少计划外处置方面,推荐首选经支架治疗,但同样,该建议不适用于良性疾病所致的结肠梗阻。

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编辑: 程培训

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