即学即会:教你轻松搞定腹腔引流管冲洗

2016-09-27 15:20 来源:丁香园 作者:刘晗
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发热,往往是在大手术之后……腹部疼痛、引流浑浊、精神不振,好像身体被掏空……

是不是 瘘了?!

快上腹腔冲洗,把感染的创面冲起来。

他好,我也好……

第一节

讲真,引流液浑浊是怎么回事?

普外科手术以Ⅱ类手术居多,手术结束前会在潜在感染风险的部位放置腹腔引流管,术后密切观察。

正常引流液颜色为淡血性或淡黄色腹水样,流动性好。

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如果发现引流液浑浊、粘稠,呈灰黄色、棕褐色,残渣或絮状物增多,提示可能发生手术创面感染。

而Ⅱ类手术出现感染原因通常是消化道瘘。

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如果引流液明显呈胆汁、胰液、胃液或粪便样,则确定为消化道瘘无疑。

第二节

如果瘘了怎么办?

术中常规放置的硅胶引流管,由于管径较小(18-24Fr),易堵塞。堵塞后感染性体液潴留,形成局部坏死、脓肿,感染物会腐蚀加重消化道瘘,甚至造成出血风险。

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因此发现引流液浑浊,应及时冲洗疏通引流管,避免引流管堵塞,或使已堵塞的引流管再通,否则可能会发展出严重后果。

没有什么比通畅引流更重要!

但由于瘘和感染经常发生在手术后 1 周左右,引流管周围窦道尚未形成,无法将原引流管抽出后放置双套管冲洗。

那如何在现有腹腔引流的基础上进行冲洗呢?

通常双套管冲洗(黎氏管)是外管进水、内管吸引。

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现在为了利用原引流管的通道,就需要改变双套管的结构,在引流管内插入内套管进水,原来的引流管就成为吸引用的外套管。

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通过内套管的水流冲涮,将引流管内的絮状物向外排出,恢复引流管通畅。

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再分别将内套管和引流管尾部连接输液器和吸引器,实现持续的腹腔引流管冲洗。

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在持续的水流及负压带动下,消化液及坏死组织可尽快排出,为创面愈合创造条件。

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第三节

持续冲洗也要下床活动。

术后康复最关键的一点,就是要鼓励下床活动。但在腹腔冲洗后,引流管连接复杂的管路,床上翻身活动都不方便,怎么下床走动呢?

So easy!

下床活动时,只要把进水的输液器关闭后从接口处断开,再把吸引器的转接头移除,将引流管口和内套管口用一次性薄膜手套罩住,就可以轻松下床活动啦。

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活动一段时间以后,非冲洗状态下的引流液会沉积在手套指端,这样还有利于观察引流液变化,帮助判断感染、瘘的情况,决定是否继续冲洗。

下床活动完后按顺序连接输液器和吸引器,继续冲洗就可以了。

下床活动不仅可以预防下肢深静脉血栓、肺部感染,促进胃肠道功能恢复,还可以通过活动时体位的变化,促进腹腔积液的排出。

所以,不要让带管冲洗成为不下床活动的理由

第四节

冲洗以后病人体温稳定了,精神状态好了,所以,终于可以轻松一下了……

醒醒!

你的好日子才刚刚开始,冲洗以后你会面临方方面面的问题。

如果处理不当,家属很生气,护士很生气,上级老师很生气,后果很严重、很严重、很 严 重!

意重点一:进水量与出水量

冲洗时水流过慢、水量过少,则无法发挥水流稀释和带动作用,使得冲洗变成摆设。但冲洗并不是用水越多、滴水越快就越好。

每日进水量宜为 3000 ml 左右,根据用水总量调整冲洗入液速度。过多冲洗液不会改进冲洗效果,反而会加重对腹腔的刺激,并且增加患者心理压力。

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理论上,吸出量会多于冲入量。

负压桶内吸出量减去冲洗进水量可以计算得出引流量,但计算值仅供参考,无法准确计量每日消化液漏出量。

如果出现入液量明显多于吸出量,则表示有冲进管内的液体没有被吸出。

大量冲洗水随着水压进入游离腹腔或消化道,可能会加重感染性积液扩散,人为造成反流、发热等情况。

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注意重点二负压要适当

冲洗过程中也要注意压力表数值变化,尽量保持压力稳定。

压力突然升高,提示可能管路梗阻、堵塞;压力突然降低,提示可能管路脱落、漏气。

以目前所用的中心负压系统为例,吸引负压的压力为 150 mmHg 左右较为适宜。

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如果设定负压过小,则冲洗液无法充分吸出,造成引流不畅、冲洗液及坏死物潴留、套管内堵塞;如果设定负压过大,则可造成周围组织吸入,疼痛、组织损伤,甚至出血。

注意重点三:注意引流颜色变化

经过冲洗以后,若引流液颜色变清、脱落组织块减少,可考虑停止冲洗,接引流袋观察。

若引流液为血性、有血凝块,应立即停止冲洗,认真分析病情;如为窦道出血,可继续冲洗,但注意压力及冲水速度;如为腹腔出血,应紧急处理。

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任何引流管内出血,都应引起高度重视。

注意重点四:判断冲洗是否通畅

任何无法保证通畅的冲洗都是耍流氓——沃兹基硕德。

判断冲洗是否通常,可以先把水流完全开放,然后,>>>♫海哭的声音♬……呃,其实更类似用吸管喝加冰可乐喝到底时的声音,是流水声与抽吸声相交织的「呼鸣」声。

如果声音低沉,类似喉咙里有痰咳不出来的那种呼噜声,则表示负压管内的吸力存在问题。

在听的同时还要

完全开放输液器后,滴壶中水流直线流出,吸引管内看到吸引出现「螺旋环状或带状」水流,流量相应增大,并且有较多深色引流液或絮状物、组织块随之冲出,之后引流液随之变清,间断有坏死物排出。

如果放开输液后仍是水珠样滴沥,则表示进水不畅。

第五节

如果发现冲洗不通畅,该如何发现问题并顺利处理,这才是考验是否真正掌握冲洗技巧的时刻。

否则,这个声音会伴随你值班的日日夜夜。

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漏水的故障排查

发现病人的敷料、床单、衣服全部湿透,管周出现漏水,首先应该检查的,是吸引管内还有没有负压。

负压表没开?管路连接不紧?负压桶没有密闭?还是负压桶芯破损漏气?

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或者是负压桶的连接方向接错了?

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如果外部装置的吸力不存在问题,那就是内部的吸引管被堵住了。

常见的堵管位置是吸引器与引流管的接头一些块状坏死物卡在接头位置,导致后面的水流无法及时吸走,而从侧孔或者管周漏出。

处理方法:拔开接头,把塞住的坏死物揪出,再重新接上接头。

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而另外经常出现堵管的位置是引流管内部,坏死物在引流管中端聚集、堵塞,进水管虽然头端进水通畅,但外管无法吸出,而是沿窦道从管周溢出。

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处理方法:开大水流,将进水管在管内前后抽动并转动,组织块松动脱落后被水流带出并吸走,管道就能恢复通畅;如果堵塞物坚硬,可以将引流管整体抽出(前提是窦道已经形成),在体外冲洗清理后再重新置入。

警惕无效冲洗

冲洗还会出现一种情况,进水吸水都很顺利,冲洗液颜色还很清亮,但仔细观察就会发现,进水管的尾端已经脱出很长。

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这样就会造成进水管没有伸入坏死物前端,仅仅是在「刷管子」。

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第六节

除了漏水故障,有时还会遇到滴不进去水的情况。

进水受阻的处理

冲洗时不是内管放的越深,冲洗范围就越大。

由于管周纤维包裹,内管往往与外管头端平齐后就很难进一步深入。有时候刻意将内管置入过深,反而会使内管卷曲,从而造成进水不畅。

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在重新接冲洗时,吸引接头塞入过深会卡压进水管,造成无法进水。

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当然,在检查完所有管路后,都很好,都没毛病,但就是不进水,还应该考虑到两种情况,就是:

  • 了……

  • 输液器开……

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值班大夫很辛苦,上一天班,再值一天班,第二天还要再上一天班(除了上班还是上班……)。

所以,如果仅仅是没水或者没接好这样的问题,就不要呼叫值班大夫了。

以上便是引流管冲洗的基本要点。

最后强调(重要):

引流管冲洗仅是对于Ⅱ类手术出现引流液浑浊后的补救措施,如果是Ⅲ类手术,如:重症胰腺炎坏死物清创引流、胰腺脓肿、腹部外伤、瘘和腹腔感染后的探查手术等,这些术后必然会继续存在感染、坏死,就需要果断在术中放置双套管并且术后及早冲洗,而不是仅仅放置普通引流,寄希望于待感染和瘘发生后再行冲洗补救。

(文末有彩蛋,请继续滑动)

如果两个引流管都要同时冲洗,怎么办?

可以两个管子分别接冲洗装置(这个有谁没有想到吗?)。

也可以这样:

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节省一套负压桶及吸引器管路,为科室节约成本,护士长一定喜欢这样勤俭持家的好同志。

本文原创作者齐鲁医院胰腺外科刘晗,首发于丁香园旗下普外专业微信公众号:普外时间,感谢授权。

编辑: 程培训

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