发热，往往是在大手术之后……腹部疼痛、引流浑浊、精神不振，好像身体被掏空……
是不是 瘘了？！
快上腹腔冲洗，把感染的创面冲起来。
他好，我也好……
第一节
讲真，引流液浑浊是怎么回事？
普外科手术以Ⅱ类手术居多，手术结束前会在潜在感染风险的部位放置腹腔引流管，术后密切观察。
正常引流液颜色为淡血性或淡黄色腹水样，流动性好。
如果发现引流液浑浊、粘稠，呈灰黄色、棕褐色，残渣或絮状物增多，提示可能发生手术创面感染。
而Ⅱ类手术出现感染原因通常是消化道瘘。
如果引流液明显呈胆汁、胰液、胃液或粪便样，则确定为消化道瘘无疑。
第二节
如果瘘了怎么办？
术中常规放置的硅胶引流管，由于管径较小（18-24Fr），易堵塞。堵塞后感染性体液潴留，形成局部坏死、脓肿，感染物会腐蚀加重消化道瘘，甚至造成出血风险。
因此发现引流液浑浊，应及时冲洗疏通引流管，避免引流管堵塞，或使已堵塞的引流管再通，否则可能会发展出严重后果。
没有什么比通畅引流更重要！
但由于瘘和感染经常发生在手术后 1 周左右，引流管周围窦道尚未形成，无法将原引流管抽出后放置双套管冲洗。
那如何在现有腹腔引流的基础上进行冲洗呢？
通常双套管冲洗（黎氏管）是外管进水、内管吸引。
现在为了利用原引流管的通道，就需要改变双套管的结构，在引流管内插入内套管进水，原来的引流管就成为吸引用的外套管。
通过内套管的水流冲涮，将引流管内的絮状物向外排出，恢复引流管通畅。
再分别将内套管和引流管尾部连接输液器和吸引器，实现持续的腹腔引流管冲洗。
在持续的水流及负压带动下，消化液及坏死组织可尽快排出，为创面愈合创造条件。
第三节
持续冲洗也要下床活动。
术后康复最关键的一点，就是要鼓励下床活动。但在腹腔冲洗后，引流管连接复杂的管路，床上翻身活动都不方便，怎么下床走动呢？
So easy！
下床活动时，只要把进水的输液器关闭后从接口处断开，再把吸引器的转接头移除，将引流管口和内套管口用一次性薄膜手套罩住，就可以轻松下床活动啦。
活动一段时间以后，非冲洗状态下的引流液会沉积在手套指端，这样还有利于观察引流液变化，帮助判断感染、瘘的情况，决定是否继续冲洗。
下床活动完后按顺序连接输液器和吸引器，继续冲洗就可以了。
下床活动不仅可以预防下肢深静脉血栓、肺部感染，促进胃肠道功能恢复，还可以通过活动时体位的变化，促进腹腔积液的排出。
所以，不要让带管冲洗成为不下床活动的理由！
第四节
冲洗以后病人体温稳定了，精神状态好了，所以，终于可以轻松一下了……
醒醒！
你的好日子才刚刚开始，冲洗以后你会面临方方面面的问题。
如果处理不当，家属很生气，护士很生气，上级老师很生气，后果很严重、很严重、很 严 重！
注意重点一：进水量与出水量
冲洗时水流过慢、水量过少，则无法发挥水流稀释和带动作用，使得冲洗变成摆设。但冲洗并不是用水越多、滴水越快就越好。
每日进水量宜为 3000 ml 左右，根据用水总量调整冲洗入液速度。过多冲洗液不会改进冲洗效果，反而会加重对腹腔的刺激，并且增加患者心理压力。
理论上，吸出量会多于冲入量。
负压桶内吸出量减去冲洗进水量可以计算得出引流量，但计算值仅供参考，无法准确计量每日消化液漏出量。
如果出现入液量明显多于吸出量，则表示有冲进管内的液体没有被吸出。
大量冲洗水随着水压进入游离腹腔或消化道，可能会加重感染性积液扩散，人为造成反流、发热等情况。
注意重点二：负压要适当
冲洗过程中也要注意压力表数值变化，尽量保持压力稳定。
压力突然升高，提示可能管路梗阻、堵塞；压力突然降低，提示可能管路脱落、漏气。
以目前所用的中心负压系统为例，吸引负压的压力为 150 mmHg 左右较为适宜。
如果设定负压过小，则冲洗液无法充分吸出，造成引流不畅、冲洗液及坏死物潴留、套管内堵塞；如果设定负压过大，则可造成周围组织吸入，疼痛、组织损伤，甚至出血。
注意重点三：注意引流颜色变化
经过冲洗以后，若引流液颜色变清、脱落组织块减少，可考虑停止冲洗，接引流袋观察。
若引流液为血性、有血凝块，应立即停止冲洗，认真分析病情；如为窦道出血，可继续冲洗，但注意压力及冲水速度；如为腹腔出血，应紧急处理。
任何引流管内出血，都应引起高度重视。
注意重点四：判断冲洗是否通畅
任何无法保证通畅的冲洗都是耍流氓——沃兹基硕德。
判断冲洗是否通常，可以先把水流完全开放，然后，听>>>♫海哭的声音♬……呃，其实更类似用吸管喝加冰可乐喝到底时的声音，是流水声与抽吸声相交织的「呼鸣」声。
如果声音低沉，类似喉咙里有痰咳不出来的那种呼噜声，则表示负压管内的吸力存在问题。
在听的同时还要看：
完全开放输液器后，滴壶中水流直线流出，吸引管内看到吸引出现「螺旋环状或带状」水流，流量相应增大，并且有较多深色引流液或絮状物、组织块随之冲出，之后引流液随之变清，间断有坏死物排出。
如果放开输液后仍是水珠样滴沥，则表示进水不畅。
第五节
如果发现冲洗不通畅，该如何发现问题并顺利处理，这才是考验是否真正掌握冲洗技巧的时刻。
否则，这个声音会伴随你值班的日日夜夜。
漏水的故障排查
发现病人的敷料、床单、衣服全部湿透，管周出现漏水，首先应该检查的，是吸引管内还有没有负压。
负压表没开？管路连接不紧？负压桶没有密闭？还是负压桶芯破损漏气？
或者是负压桶的连接方向接错了？
如果外部装置的吸力不存在问题，那就是内部的吸引管被堵住了。
常见的堵管位置是吸引器与引流管的接头，一些块状坏死物卡在接头位置，导致后面的水流无法及时吸走，而从侧孔或者管周漏出。
处理方法：拔开接头，把塞住的坏死物揪出，再重新接上接头。
而另外经常出现堵管的位置是引流管内部，坏死物在引流管中端聚集、堵塞，进水管虽然头端进水通畅，但外管无法吸出，而是沿窦道从管周溢出。
处理方法：开大水流，将进水管在管内前后抽动并转动，组织块松动脱落后被水流带出并吸走，管道就能恢复通畅；如果堵塞物坚硬，可以将引流管整体抽出（前提是窦道已经形成），在体外冲洗清理后再重新置入。
警惕无效冲洗
冲洗还会出现一种情况，进水吸水都很顺利，冲洗液颜色还很清亮，但仔细观察就会发现，进水管的尾端已经脱出很长。
这样就会造成进水管没有伸入坏死物前端，仅仅是在「刷管子」。
第六节
除了漏水故障，有时还会遇到滴不进去水的情况。
进水受阻的处理
冲洗时不是内管放的越深，冲洗范围就越大。
由于管周纤维包裹，内管往往与外管头端平齐后就很难进一步深入。有时候刻意将内管置入过深，反而会使内管卷曲，从而造成进水不畅。
在重新接冲洗时，吸引接头塞入过深会卡压进水管，造成无法进水。
当然，在检查完所有管路后，都很好，都没毛病，但就是不进水，还应该考虑到两种情况，就是：
没水了……
输液器没打开……
值班大夫很辛苦，上一天班，再值一天班，第二天还要再上一天班（除了上班还是上班……）。
所以，如果仅仅是没水或者没接好这样的问题，就不要呼叫值班大夫了。
以上便是引流管冲洗的基本要点。
最后强调（重要）：
引流管冲洗仅是对于Ⅱ类手术出现引流液浑浊后的补救措施，如果是Ⅲ类手术，如：重症胰腺炎坏死物清创引流、胰腺脓肿、腹部外伤、瘘和腹腔感染后的探查手术等，这些术后必然会继续存在感染、坏死，就需要果断在术中放置双套管并且术后及早冲洗，而不是仅仅放置普通引流，寄希望于待感染和瘘发生后再行冲洗补救。
（文末有彩蛋，请继续滑动）
如果两个引流管都要同时冲洗，怎么办？
可以两个管子分别接冲洗装置（这个有谁没有想到吗？）。
也可以这样：
节省一套负压桶及吸引器管路，为科室节约成本，护士长一定喜欢这样勤俭持家的好同志。
本文原创作者齐鲁医院胰腺外科刘晗，首发于丁香园旗下普外专业微信公众号：普外时间，感谢授权。
