腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是肾下型腹主动脉瘤（AAA）的首选治疗方式，开窗型及分支型支架技术的发展使得 EVAR 可以治疗更多的复杂型 AAA。
来自美国麻省大学医学院的 Schanzer 教授通过 EVAR 成功治疗一例巨大、瘤内破裂的感染性肾周型 AAA，文章发表于近期的 Journal of vascular surgery 杂志。让我们一起看一下。
病情简介
90 岁男性，3 周前开始出现腹痛，疼痛位于脐上，呈进行性加重。查体：生命体征平稳，中腹部触诊有肌紧张及压痛。实验室检查：白细胞计数 16.6×109/L，红细胞比容 33%，国际标准化比值（INR）1.1。
CT 可见一个直径 7.6 cm、瘤内破裂的囊状肾周型 AAA，除去破裂部分后 AAA 的直径为 4.0 cm（见图 1）。
图 1 术前 CT 及三维重建可见一个直径 7.6 cm、瘤内破裂的囊状肾周型 AAA
该患者急诊行 EVAR，术中采用改制的 Zenith 分叉型支架分别对肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉进行开窗，并通过 Atrium iCAST 支架桥接窗口及其对应的分支动脉。改制的 Zenith 分叉型支架近端直径较正常腹主动脉直径大 20%。
依据术前影像学测量结果，用眼科烧灼器在覆膜支架上进行开窗，每个窗口大小为 6 mm×6 mm，窗口周边缝合金属导丝加以固定。为增加支架旋转以及支架外部导丝导管操作的空间，在支架整体后方缝制一根可回收控制导丝（removable diameter-reducing wire），从而使支架直径缩减 20%。
该患者手术开始前常规采用头孢唑林及万古霉素预防感染。术程顺利，术后造影可见 AAA 完全被支架隔绝，主动脉各分支通畅，无内漏（见图 2）。患者术后第二天恢复良好，无并发症发生。
图 2 术后造影证实，AAA 完全被支架隔绝，肠系膜上动脉、左右肾动脉均通畅，无内漏
该患者术前血培养及尿培养均见沙门氏菌，考虑为感染性腹主动脉瘤，遂应用头孢曲松抗感染治疗。术后再次复查血培养为阴性。患者于术后第四天出院，口服左氧氟沙星 500 mg/天作为长期抑菌治疗。
患者术后 1 月、6 月随访复查均无临床症状，未发现感染征象。复查 CT 可见支架位置良好，主动脉各分支通畅，无内漏（见图 3）。术后 6 月随访时，AAA 已完全吸收，无残存瘤体及炎症改变。
图 3EVAR 术后 6 月 CT 可见直径 7.6 cm 瘤体完全吸收，三维重建可见肠系膜上动脉、左右肾动脉均通畅
讨论分析
该患者术前诊断难以鉴别是感染性 AAA 还是穿透性主动脉溃疡瘤内破裂，但患者急性起病、血培养阳性似乎更支持感染性 AAA 的诊断。如果术前能够明确感染性 AAA 这一诊断，术者更可能采用开放手术或姑息性治疗手段进行治疗。该病例提示 EVAR 或可作为治疗复杂性感染性 AAA 的又一手段。
一般情况下，EVAR 术后非感染性 AAA 的瘤体会在术后数年内逐渐吸收。该患者术后仅 6 个月瘤体即完全吸收，可能原因为瘤体被支架完全隔绝、早期发现病原菌并采用敏感抗生素长期治疗。有研究显示，沙门菌属比其他菌属有更好的临床预后及低感染复发率。
术者分析认为，对于复杂性感染性 AAA 的高危患者而言，改制的支架配合恰当的抗菌药物治疗在术后中期随访中效果良好，但远期效果以及感染复发情况仍有待进一步观察。
