先提个问题：
门诊遇到一位 54 岁的腹股沟疝患者，若他只存在轻微疼痛症状，无其他系统疾病。
问：你是建议他先保守观察，若症状加重再来就诊？还是建议择期手术治疗呢？
中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会共同推出的《成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）》是这样描述的：
1. 无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。
若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较大）或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。
2. 有症状的腹股沟疝，应选择择期手术。
3. 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
依据该指南，只要存在临床症状，身体条件允许，就应建议手术。
然而，近期发在知名外科学术期刊 XX 上的一篇研究得出了不同的看法，其研究结果显示，≥ 50 岁有轻微症状的腹股沟疝患者，采取保持观察并不劣于手术治疗。
研究简介
纳入标准：根据工作、锻炼、进行日常活动时无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、严重疼痛分为 4 个级别，分别记为 0 分、1 分、2 分、3 分。将自 2006 年 1 月至 2012 年 8 月收治的评分为 0 或 1 的患者纳入该研究。
排除标准：双侧患病、疝入阴囊、股疝、美国麻醉医师协会（ASA）分级 4 级、复发疝。此外，考虑到腹股沟疝男女发病率相差极大（约 15：1），故本研究仅纳入男性患者。
研究最终共获得 496 例患者的完整数据，其中 234 例采取择期手术治疗，262 例采取保守观察。所有手术患者在术后 3 月、12 月、24 月、36 月到门诊复查，观察组患者也在同期接受门诊医生体格检查。
观察评估指标包括：4 点疼痛评分法、生活质量评分的多个子条（EQ-5D、VAS、SF-36 PCS、SF-36 MCS）、保守观察组患者后来转为手术治疗的比率及其原因、预后等。
主要结果
图 1 研究主要结果
从上图第一项（左侧红色框）来看，相比于保守观察，手术治疗确实能显著改善患者的疼痛不适程度（P ≤ 0.05，右侧红色框）。然而，从其它四项（左侧蓝色框）评估结果来看，手术组的这一优势并不明显（P＞0.05，右侧蓝色框），尤其是术后 24 个月、36 个月。
此外，研究发现，在 262 例保守观察的患者中，最后有 99 例（37.8%）转为手术治疗。也就是说，超过 60% 的保守观察的患者无需手术治疗。
而具体分析发现，这些人之所以转为手术治疗，绝大多数都是因为后来症状慢慢加重了。别忘了，本文讨论的是轻微症状或无症状腹股沟疝患者是否能选择保守观察，若其症状加重了，自然也不属于这一讨论范畴了。
分析还发现，仅有 2.3% 的人是因病情急剧恶化（出现嵌顿等）而到医院急诊手术，而这些接受急诊手术的患者没有一例发生术后并发症或因未及时手术而迫不得已切除坏死肠管等情况。
这一结果显示，待患者症状加重后再去手术治疗并不会增加患者的预后风险，即便是运气不好迫不得已需要急诊手术，与一开始就手术治疗相比，最终预后也无明显恶化。
综上所述，该研究认为，对于年龄 ≥ 50 岁的中老年腹股沟疝患者，若只存在轻微症状，完全可以选择保守观察。
结语
当然，对于大多数医生来说，目前在临床实践中还是要严格遵循指南推荐；但对于有条件进行临床科研工作的医生来说，不妨将这一个研究结果做为自己今后研究设计的参考，进而得出更可信的研究结果。
一个提醒：切勿小觑任何一项设计合理的研究的力量，因为它会带动更多的重复/相似研究，而当众多研究同指向一个结果，当研究结果的证据级别越来越高，势必会推动指南的修改，从全国乃至全球范围内改变医生的决策。
最后想说的是，随着医学的发展进步，我们势必要经历不停地不断地推翻既往认知的过程，直至达到完全认识某一疾病的真实面目及最佳治疗方案。我们要善于学习科学的研究方法，勇于否认前人的认知，这正是现代循证医学魅力所在。
参考文献
1. 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会. 成人腹股沟疝诊疗指南（2014 年版）. 中国实用外科杂志,2014,34（6）:484-486.
2. de Goede B, Wijsmuller AR, van Ramshorst GH, et al. Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in MenAged 50 Years and Older: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018 Jan;267(1):42-49.
