质疑:自固定疝补片无需缝合,所以能减少术后慢性疼痛?

2018-03-04 22:20 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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前段时间,各大医院限制医疗耗材的行动闹出了不小的风波,许多医务工作者吐槽说:限制了耗材,医疗技术倒退几十年,病人从此享受不到现代化高水平的医疗,也束缚了医生自身技术的提升发展。

说实话,以上观点,我也是一定程度上赞同的。但是一次偶然的机会,听到普外科某医生向病人的介绍手术治疗内容,觉得有些话不吐不快,故有了本文。

医生表达不严谨则患者理解易偏差

该医生的谈话对象是一位腹股沟疝的患者,谈话内容大致如下:

以前我们用自固定疝补片,不需要缝,手术时间短,而且术后出现疼痛的问题少,但现在医院不买这个材料了,我们只好用普通的补片跟你自己的组织缝合起来固定,这样手术时间会偏长、术后常出现慢性疼痛症状……

上述谈话中,医生本意是把自固定疝补片的优点告诉给患者,但临床上年轻人常犯的一种错误是,对自己所使用的耗材/药物的信息掌握不够准确深入,即:没有辨清哪些是厂家宣传的优点、哪些是科室同事或主任口传给自己的信息、还有哪些是仅有初步低质量研究结果,而有待进一步高质量研究来证实的。

无论这种不准确的表达是有意还是无意为之,所反映出的要么是医生的知识掌握不准确、深入,要么是医生的表达能力不够,而刻意如此者就居心不良了,这种不能说完全没有,但一定是极少极少数。

患者对医疗知识的理解本来就困难,若我们说话不严谨一点,患者很容易放大我们所疏忽的内容,造成很严重的误解。就以这个自固定疝补片的优点为例,它真的能显著减少术后慢性疼痛症状吗?

一个比较权威的研究

Molegraaf 等于 2017 年 12 月在 Annals of Surgery 上发表了一篇文章,题为 The HIPPO Trial, a Randomized Double-blind Trial Comparing Self-gripping Parietex Progrip Mesh and Sutured Parietex Mesh in Lichtenstein Hernioplasty,副标题是 A Long-term Follow-up Study。

如题目所示,这是一项随机对照双盲试验,而且随访时间长达 2 年,目的就是评估对腹股沟疝患者采用 Progrip 自固定补片行 Lichtenstein 疝修补术后,患者发生术后腹股沟区慢性疼痛(CPIP)以及疝复发的事件是否如期望中的那样显著减少。

该研究的比较对象是采用需缝合固定的聚酯补片修补者,术式也是 Lichtenstein 疝修补术。两者比较的时间点分别为术后即刻、术后 2 周、术后 3 个月、术后 1 年、术后 2 年。CPIP 定义为至少持续术后 3 个月的中等程度的疼痛症状。疼痛及生活质量通过各种量表来评估,包括:口述描绘评分法(VRS)、视觉模拟评分法(VAS)、生活质量评价量表 SF-36 等。

研究仅针对原发性单侧腹股沟疝的成年男性患者,最终有 165 例纳入自固定补片组(P 组)、166 例纳入需缝合的聚酯补片组(S 组)。主要研究结果如下:

  • 所有患者术后 2 年疼痛及生活质量评分具有显著改善,CPIP 发生率在术后 3 个月时降至 7.3%,在术后 2 年时降至 4.6%,而两组相比并无显著差异(P>0.05)。

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图 1 不同随访时间两组患者中不同疼痛程度者分别占比示意图(P 表示 P 组、S 表示 S 组,图示颜色从左至右表示疼痛程度逐渐加重)

  • 在术后 2 年时,P 组疝复发率为 2.4%,而 S 组为 1.8%,两组相比依然无显著差异(P = 0.213)。

  • 平均手术时间相比,P 组显著优于 S 组(44 分钟:53 分钟,P<0.001)。

由此作者得出结论:自固定疝补片在改善术后慢性疼痛(CPIP)、减少疝复发率方面并无优势,但值得肯定的是其能显著减少手术操作时间。

观点及讨论

回到开篇的情景中来,我们可以看到,该医生告诉患者的「自固定疝补片能减少术后慢性疼痛」这一信息并不准确,或者说这一观点只是被一部分医生认可,并未从高证据的研究中证实(甚至被今天介绍的这个研究证实无效),有待进一步观察、研究。

在给患者介绍时,也一点要讲清楚这一点,因为当患者了解到这不同的一点真相,或许会改变其所做的决定。我们为患者传达医疗知识,一点要客观,不可过多地加上自己的观点,要知道所谓专家观点在证据的金字塔中是出于下层的。

在回到限制耗材的讨论中来,个人观点是:对于限制耗材的政策,我们不能一味叫骂,而应多反思哪些是不经意间真的被滥用了的、的确应该限制的;当然,也希望有关部门多长长心,别总是什么都图省事、一刀切地下命令。

参考文献

1.Molegraaf MJ, Grotenhuis B, Torensma B,et al. The HIPPO Trial, a Randomized Double-blind Trial Comparing Self-gripping Parietex Progrip Mesh and Sutured Parietex Mesh in Lichtenstein Hernioplasty A Long-term Follow-up Study.Ann Surg. 2017 Dec;266(6):939-945.

编辑: 程培训

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