阑尾炎是普外科最为常见的病症之一，但是小小的阑尾炎经常会难倒许多大牛。不知你是否遇到过典型的阑尾炎临床表现却找不到阑尾的时候，人命关天，「调皮」的阑尾却不停地给你开玩笑，不知你那刻的心情如何？
虽然不是天天都会遇见这种棘手的案例，但是相信只要临床医生遇到一次，就必然会印象深刻。
先来复习下阑尾的常见位置：
教科书中的阑尾位置主要包括：回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、回肠后位。
但是阑尾的活动范围和位置因人而异，变化很大。受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。
以此为背景，阑尾的位置变异常常让大家头痛不已。而下面的一个病例则告诉我们，阑尾调皮起来，连腹股沟疝都怕。
一个病例
近日，来自意大利的 Zawaideh 教授就分享了一例腹股沟阴囊疝合并急性阑尾炎的病例，该文章最终报道在 2017 年 4 月的 Surgery 杂志上。
患者男性，63 岁，以「阴囊、下腹部疼痛 12 h 合并右腹股沟阴囊疝」就诊，同时伴随腹胀不适以及小肠梗阻的症状。
初诊病人，结合患者的一般资料和疼痛病史，大多数临床医生可能会考虑：是不是崁顿疝或者较窄疝？随即安排患者进行相关检查。
急诊实验室检查示：WBC 13.65×10^3/uL，C 反应蛋白 392 mg/L（正常范围<5 mg/L）。
急诊腹部 CT 结果示：右腹股沟阴囊疝疝囊颈处小肠梗阻，疝囊内包括扩张的末端回肠袢、盲肠以及阑尾，阑尾壁增厚周围可见炎性渗出（图 1）。
图 1 腹股沟阴囊区域增强 CT；中空箭头：末端膨胀的末端回肠；星星符号：盲肠；实心箭头：发炎的阑尾
看到这里，我们可能就会开始怀疑，疼痛会不会是阑尾炎引起的，而并不是绞窄引起的？毕竟面对「调皮」的阑尾，偶尔也会湿鞋的，但是目前仍不能排除绞窄的可能。
随即安排患者手术，术中所见更证实了这一诊断：
右侧阴囊基底部做一手术切口，阴囊内可见末端回肠袢、盲肠。另外，还可见增厚的阑尾和阑尾周围炎性渗出，增厚的末端回肠以及腹股沟管处的狭窄部分。所有脏器均附有纤维蛋白，周围可见少量炎性渗出（图 2）。
图 2 术区图像；实心箭头：术区阑尾炎；空心箭头：盲肠；星星符号：膨胀的末端回肠
行右半结肠切除术联合逆蠕动的侧侧吻合，术中见腹膜表面存在不规则的炎症表现。
到了这里，方才诊断明确，原来是疝内阑尾这一特殊变异，而且还合并有阑尾炎。
最终诊断：腹股沟阴囊疝、急性阑尾炎。
延伸阅读
1.Amyand’s 疝。
Amyand’s 疝是指阑尾位于腹股沟斜疝疝囊内，阑尾可正常，也可因为压迫等原因导致阑尾炎。通常认为阑尾是通过未闭合的鞘状突进入腹股沟，因此鞘状突未闭合的儿童多见。
当 Amyand’s 疝无炎性反应时，往往不会表现出临床症状。但是一旦出现相应的临床症状，比如疼痛、白细胞增加或者 C 反应蛋白增加，就需要立即手术治疗。
早在 1736 年 Amyand 等人首次报道了在一例患者的腹股沟疝中发现了阑尾。该种情况发生率极低，约占腹股沟疝的 0.4%～0.6%，而确诊的所有患者，仅有 0.1% 的患者会发展为阑尾炎。以此为背景，当在疝囊中发现阑尾时，往往将这种疝命名为「Amyand’s 疝」。
CT 和超声均可用于 Amyand 疝的术前诊断，虽然对于无阑尾炎的 Amyand 疝，这两种检查方法能否帮助制定治疗方案仍然不确定，但是当存在阑尾炎时，这两个影像学手段对于识别相关并发症以及选择合适的术后护理方式有着一定帮助。
但是值得注意的是，本文介绍的这例患者具有一定特殊性，不同于以往典型的 Amyand’s 疝，腹股沟阴囊疝中的阑尾一旦发生炎症，具有炎症扩散至整个腹腔而在疝囊颈处停止的特征。虽然发病率较低，但是这一特征对于临床鉴别具有一定的参考价值。
2. 阑尾异位
一般临床所谓的「阑尾异位」主要包括八种情况：
（1）左位阑尾，是指阑尾在腹正中线左侧任何位置；
（2）高位阑尾，是指阑尾在脐水平线以上的位置；
（3）低位阑尾，是指阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；
（4）疝内阑尾，是指阑尾位于腹外疝囊内；
（5）腹膜外阑尾，是指阑尾在腹膜壁层外位；
（6）壁内阑尾，是指阑尾位于回盲肠壁内的组织中；
（7）腔内阑尾，是指阑尾位于盲肠肠腔内；
（8）错位阑尾，是指阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集点以外任一肠袢位置。
牢记：永远不要小瞧阑尾炎，否则它一定会让你「高攀不起」。
参考文献
1.Zawaideh JP, Berardi L, Buscaglia M,et al.An enlarged, painful scrotum.Surgery. 2017 Jun 8. pii: S0039-6060(17)30311-2.
