专家共识:腹部疝的治疗

2017-03-04 13:30 来源:丁香园 作者:beta
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腹部疝(VH)是普外科临床中最常见的疾病之一,然而不同医生对同一 VH 患者所建议的治疗方案却存在很大不同。其原因不必细说,总之可以认为,与 VH 本身有关、与医生自身水平有关、也与相关研究发展变化有关。

鉴于此,Mike K. Liang 等根据现有最佳证据,拟定了腹部疝治疗的规范性策略,并邀请专家组共同评议,形成共识,文章于 2017 年 1 月发表在 Annals of Surgery 上,本文择其重点予简要介绍。

该共识基于牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别(表 1)制定。

表 1 牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别
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注:1. 基于研究设计论证因果关系的力度不同将证据水平分为 5 级;2. 则根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性、适用性等将推荐意见等级分为 A(优秀)、B(良好)、C(满意)、D(差) 4 级。

正式介绍共识

1. 危险因素

临床工作中,患者的选择很重要,高风险的患者,腹部疝修补术(VHR)后并发症发生率势必要更高。掌握以下危险因素,有助于临床医生顺利选出合适的病人进行 VHR 手术。

(1)吸烟

  • 当前吸烟者不予行择期手术,戒烟至少 4 周方可。(推荐等级:A)

(2)肥胖

  • 肥胖(BMI ≥ 30 kg/m2)与 VHR 术后预后不良有关。(推荐等级:A)

  • BMI ≥ 50 kg/m2 者不予行择期手术。(推荐等级:C)

  • 对于 BMI 在 30~50 kg/m2 之间者,行择期手术前需行个体化干预措施来降低手术风险(比如减肥手术、非手术性干预措施)。(推荐等级:C)

(3)营养不良

  • 营养不良的判定应基于临床评估,必要时术前需查白蛋白水平。(推荐等级:D)

  • 对于腹部手术风险较高的患者,术前应考虑予经口补充营养(包括精氨酸、鱼油等)。(推荐等级:A)

(4)糖尿病

  • 术前应检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。(推荐等级:A)

  • HbA1c>6.5% 的患者手术并发症风险增高,应在个体化干预治疗后再行择期手术。(推荐等级:B)

  • HbA1c>8% 者不予行择期手术。(推荐等级:A)

2. 非手术治疗

  • 非手术措施治疗 VH 是安全的。(推荐等级:C)

说明:这里指的是某些 VH 患者可以采用保守治疗的方法,治疗后其短期发病风险较低。然而具体哪些患者在此列,各专家并未达成共识。

3. 手术治疗

(1)网片修补

  • 推荐在腹部切口疝和疝口 ≥ 2 cm 的无污染原发腹疝的择期手术中采用网片修补。(推荐等级:A)

  • 在急症手术、疝口<2 cm 的原发腹疝、存在污染的情况下,是否选用网片修补需具体情况具体分析。(推荐等级:D)

(2)补片类型选择

a. 合成的

  • 与中等重量的补片相比,超轻型、轻型、超重型补片增加 VHR 手术并发症。(推荐等级:B,D)

b. 生物的

  • 生物补片在腹壁重建过程中是安全的,极少有补片排斥取出者。然而,其作用尚需进一步研究确定。(推荐等级:D)

  • 生物可吸收补片的安全性、作用效果等尚无相关研究数据来证实。(推荐等级:D)

(3)补片位置

  • 对于开放性择期 VHR,膜前修补是补片的最佳位置。(推荐等级:C)

说明:关于补片位置的研究,其证据均不太高,尚缺乏针对不同 VH 不同情况下的处理的大型随机对照试验。目前专家一致认为膜前修补对于开放性择期 VHR 比较好,而将补片垫衬或覆盖的方式在腹腔镜手术中或许更有用。

4. 急症 VHR

  • 由于其多样性和复杂性,急症 VHR 需具体情况具体分析。(推荐等级:D)

说明:注意,遇到急症 VH 患者,首要原则是处理好紧急病情、充分评估急症 VHR 的安全性。

总结

在对病人的选择、保守治疗的短期安全性、补片强化修补等方面,各专家达成了共识,且相关研究的证据级别相对较高(推荐等级在 A-C 之间)。这一部分,值得我们在临床工作中将其作为参考标准。

然而,在其他很多方面,尚缺乏足够的证据,专家也难以达成共识。我们期待在这些方面能有更多证据级别高的研究结果出来,以更好地指导临床工作。

原文标题 Ventral Hernia Management:Expert Consensus Guided by Systematic Review,原文链接点此进入>>

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编辑: 程培训

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