腹腔镜下阑尾根部穿孔处理经验分享(图文+视频)

2017-09-21 18:40 来源:丁香园 作者:胡海涛
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急性阑尾炎可谓普外科最常见的急腹症,随着微创技术的发展普及,越来越多的医院首选腹腔镜手术施行阑尾切除术。事实上,由于该手术相对简单,且该急症常发生于夜间,腹腔镜阑尾切除术的主刀常为腹腔镜技术初学者、夜间一线值班医生等经验并不十分丰富的医生。

尽管手术难度并不太高,但腹腔镜操作欠熟练者还是会遇到一些问题。比如患者存在阑尾根部穿孔,残端处理困难。此时,如果没有一定的腹腔镜操作技巧,很难顺利完成,说不定得中转开腹;而若勉强在腹腔镜下操作,草草处理了事,术后则很可能出现令人头疼的阑尾残端粪瘘。

当遇到阑尾根部穿孔时,该咋办?本文就通过一个实例(图文+视频),带大家看看应如何处理好阑尾残端,供初步学习腹腔镜手术的医生参考。

病例概况

男性患者,46 岁,右下腹疼痛 3 天,伴有发热。

查体:右下腹紧,压痛、反跳痛明显。

超声及 CT 检查均提示:急性阑尾炎并穿孔、周围脓肿、腹腔积液。

夜间急诊行腹腔镜阑尾切除术,术中见:阑尾周围脓肿形成,右下腹及盆腔粘连成团,阑尾根部穿孔,行阑尾切除,7 号丝线根部结扎两次,盐水 10000 mL 冲洗腹腔、盆腔,留置引流管 1 条,手术时间 100 min,术后 5 天恢复出院。

图片解析

下面呈现一波图片,介绍手术操作要点,以及展示关键步骤的解剖结构。

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来看下手术切下的标本,可见阑尾、穿孔部位、部分回盲部肠壁:

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手术视频(阑尾根部处理)

以下是阑尾根部处理手术视频(无删减):

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要点讨论

1.  经典传统的阑尾根部处理方法是:根部结扎+荷包包埋;当无法经典处理时,则予局部 8 字缝合+浆肌层缝合。

2. 腔镜下根部处理方法有:夹子、单纯打结、套扎、缝合、直线切割闭合器等,除夹子外,另四种方法均可用于处理根部穿孔。

3.  腔镜下缝合和直线切割闭合器是处理阑尾根部穿孔的安全有效的方法,但对技术要求较高,初学者往往做不到。

无论如何,腔镜下缝合是必须要掌握的技巧,要多看师傅做,台下多练,遇到普通阑尾和消化性溃疡穿孔时,可以在上级医师指导下实践。

直线切割闭合器(GIA)很便捷,但只允许出手一次,技术要求也不低,且费用昂贵,在国内尚不普适。

4.  个人经验:7 号丝线结扎处理阑尾根部,经济、安全,对于根部穿孔时,结扎于阑尾开口的回盲部,同样可行。
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截图源自作者的论文《腹腔镜技术处理阑尾周围脓肿 37 例》,发表于中国微创外科杂志

故如该病例所示,笔者个人首选的简单方法是单纯打结,套扎也是同样的效果。

5. 小技巧:刮吸和冲洗,是处理回盲部炎性粘连的有效方法。

两周内的腹腔炎性粘连尚不致密,可以分可,依据类似于二次腹部手术时机是两周内或三月后。

6. 当腹腔镜手术处理阑尾根部穿孔实在没把握时,请务必请上级医师来帮忙,或者与家属协商中转开腹手术。务必确保阑尾根部处理可靠妥当,以免术后战战兢兢、麻烦不断。

以上为个人经验分享,仅供参考。

编辑: 程培训

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